顱腦損傷常見(jiàn)并發(fā)癥的防治

摘要：目的 探討顱腦外傷并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治措施。方法 回顧性分析我院收治的121例顱腦外傷患者的臨床資料，探討并發(fā)癥發(fā)生的原因，并分析有效的防治措施。結(jié)果 全部患121例均發(fā)生不同程度的并發(fā)癥。結(jié)論 治療顱腦外傷必須嚴(yán)密觀察病情的演變，積極防治并發(fā)癥，使并發(fā)癥得到控制，防治病情的惡性循環(huán)，顱腦損傷才能順利恢復(fù)，達(dá)到有效的治療目的，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量，降低死亡率與致殘率。

顱腦損傷是預(yù)后嚴(yán)重的急性腦血管疾病，致殘率和死亡率都很高，其致死與致殘均與并發(fā)癥密切先關(guān)，在對(duì)顱腦損傷患者的救治過(guò)程中，其并發(fā)癥的發(fā)生，給疾病的診治帶來(lái)一定得困難，這也是神經(jīng)外科面臨的重要問(wèn)題之一。我院2008～2012年共收治121例顱腦損傷患者的診治，我們發(fā)現(xiàn)若能及時(shí)防治，采取有效的預(yù)防與護(hù)理，可大大降低死亡率減少致殘率，有利于患者的早日康復(fù)。總結(jié)其并發(fā)癥，對(duì)今后的工作有所幫助。主要包括以下幾個(gè)方面。

1腦疝

腦疝是顱腦損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的首要原因，須高度重視腦疝的預(yù)防及緊急處理。顱腦損傷中最常見(jiàn)的為天幕裂孔疝，常發(fā)生在起病數(shù)小時(shí)至1w以內(nèi)，多見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)出血，與血腫量大小及腦水腫占位效應(yīng)相關(guān)。其次為枕骨大孔疝，常見(jiàn)于腦干及丘腦下部損傷出血，與局部占位效應(yīng)及腦脊液梗阻有關(guān)，預(yù)后較差。

2肺部感染

顱腦損傷患者的肺部感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是發(fā)生率最高的并發(fā)癥，尤其是伴有意識(shí)障礙的患者或老年患者，很容易并發(fā)肺部感染，并且是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。就老年患者而言，因?yàn)槠錂C(jī)體免疫功能減弱以及呼吸道分泌型IgA下降，導(dǎo)致肺部容易遭受感染。患者肺部感染的主要特點(diǎn)是通暢為兩肺感染，右肺更多見(jiàn)，痰培養(yǎng)提示病原菌以G-桿菌、球菌多見(jiàn)。其原因主要包括誤吸、舌后墜、長(zhǎng)期臥床等。當(dāng)患者發(fā)生肺部感染后，身體上的多種器官功能就會(huì)受影響，繼而給患者的生活質(zhì)量與生命安全都造成了極大的威脅。臨床防治上，除了常規(guī)應(yīng)用抗生素外，術(shù)中與術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)期間的保暖也是有效的防治方法之一，能有效保障患者對(duì)自身溫度的需求。在患者病情允許的情況下，可取側(cè)臥或側(cè)伏臥位，頭偏向一側(cè)，以防治嘔吐物或口中分泌物外流。保持氣道通暢，定時(shí)翻身拍背，改善肺泡通氣量。舌后墜的發(fā)生率高，應(yīng)使頸部抬高，必要時(shí)置口咽通氣管。加強(qiáng)口腔護(hù)理，霧化吸入，防治誤吸。如痰多不易咳出者，應(yīng)行氣管切開(kāi)。患者應(yīng)單人房間，謝絕探視，病室保持一定得濕度和溫度。吸痰吸氧時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量及氣味，定期痰培養(yǎng)。氣道內(nèi)持續(xù)滴入濕化液[1]，增加霧化次數(shù)，防止交叉感染。

3顱內(nèi)感染及腦積水

顱腦損傷患者及術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，要分析原因。在排除其他發(fā)熱原因后，若體溫持續(xù)5～7d不退，或下降后又上升，應(yīng)考慮顱內(nèi)感染。應(yīng)嚴(yán)密觀察熱型及持續(xù)時(shí)間，在下降后又上升，應(yīng)考慮顱內(nèi)感染。影嚴(yán)密觀察熱型及持續(xù)時(shí)間，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)給予退熱藥物，配合物理降溫，采取溫水擦浴或冰袋大動(dòng)脈處冷敷。必要時(shí)行腰穿或腰大池持續(xù)外引流及椎管內(nèi)注入抗生素[2]。

腦積水為顱腦損傷常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為3.2%。其中由腦干、小腦出血引起者多見(jiàn)。是因血液破入腦室，堵塞腦脊液循環(huán)通路，如室間孔、中腦導(dǎo)水管及小腦延髓池。急性腦水腫主要臨床表現(xiàn)為血壓持續(xù)升高不將、神志逐漸昏迷、頭痛嘔吐等高顱壓表現(xiàn)。

4癲癇發(fā)作

腦對(duì)急性損傷的反應(yīng)主要為局部或全身痙攣，此癥狀臨床上稱之為癲癇癥。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，腦出血并發(fā)癲癇發(fā)生率為4.5%～12.4%，外傷性癲癇是顱腦損傷常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。是繼發(fā)與腦損害引起的癲癇性發(fā)作的一種臨床綜合征。其頻繁發(fā)作特別是大發(fā)作，可致腦缺氧而加重腦損害，使病情惡化。發(fā)病后容易產(chǎn)生血壓與ICP波動(dòng)、呼吸困難、機(jī)體能量消耗變多等后果。在癲癇癥的防治上，應(yīng)密切觀察患者的面部肌肉與全身肌肉情況，注意誤吸及窒息的發(fā)生，由專人看護(hù)，將頭偏向一側(cè)，防止舌咬傷及舌后墜，清除口腔內(nèi)分泌物，保持氣道通暢，吸氧，給予抗癲癇藥物。另外，還要應(yīng)密切觀察呼吸、心率、血壓。而在進(jìn)行癲癇藥物輔助治療的過(guò)程中，要控制好注射的速度，以緩慢為原則，這是因?yàn)榘d癇藥物一般會(huì)對(duì)患者的心跳與呼吸產(chǎn)生一定的抑制，注射速度過(guò)快可能會(huì)出現(xiàn)心跳加快、呼吸困難等不良反應(yīng)。

5泌尿系感染

顱腦損傷患者絕大多數(shù)需要留置導(dǎo)尿管，極易導(dǎo)致泌尿系感染，發(fā)生率較高，占11.6%，但均非致死性，其主要致病因素有：女性患者，曾有尿路感染史者；留置導(dǎo)尿時(shí)間較長(zhǎng)者（>2w）；意識(shí)障礙、大小便障礙。應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，留置尿管3d后開(kāi)始行膀胱沖洗，保持引流通暢，防止逆流。做好會(huì)陰護(hù)理，尿道口護(hù)理2次/d。長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿者需行膀胱夾閉訓(xùn)練。注意觀察有無(wú)真菌感染情況。定期尿液培養(yǎng)。

6消化道應(yīng)激性潰瘍及出血

消化道應(yīng)激性潰瘍及出血的診斷一般通過(guò)臨床癥狀觀察及其他輔助檢查確診。一般情況下，其早期現(xiàn)象并不典型，除了一般的腹脹、腹痛等現(xiàn)象外并無(wú)其他獨(dú)特性，因此較不容易被發(fā)現(xiàn)。但如果出血量大時(shí)，就極易產(chǎn)生失血性休克，因此不容忽視。分析產(chǎn)生化道應(yīng)激性潰瘍及出血的原因，醫(yī)學(xué)上認(rèn)為與出血部位有關(guān)，丘腦、殼核出血及腦干出血，可引起胃粘膜病變或潰瘍性出血；與出血量有關(guān)；研究認(rèn)為，腦損傷后，內(nèi)臟大神經(jīng)傳出的動(dòng)作電位增多，并與損傷的程度有關(guān)，超早期支配胃腸的交感神經(jīng)即強(qiáng)烈興奮，使胃黏膜血管痙攣而缺血，防御能力下降。患者多有呃逆、呼吸異常，應(yīng)常規(guī)用質(zhì)子泵抑制制劑或H2受體阻滯劑，并早期給以胃腸減壓。如出現(xiàn)出血情況，可給氫氧化鋁凝膠或胃管內(nèi)注入云南白藥、凝血酶等止血藥物，密切觀察血壓、脈搏的變化，并觀察嘔吐物及大便的性狀，注意大出血導(dǎo)致的失血性休克的發(fā)生。如果以上的非手術(shù)治療無(wú)效，則應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)給予治療。

7褥瘡

褥瘡是顱腦損傷急性期最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，特別是肥胖者，發(fā)病因素主要為患者長(zhǎng)時(shí)間臥床所致。應(yīng)勤翻身，避免皮膚持續(xù)受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，保持床單元平整，使用海綿氣墊或氣墊，骨隆突及受壓處給予按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。

8多臟器功能衰竭

發(fā)病因素主要有腦水腫、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失常及高血壓、動(dòng)脈硬化、高齡等，患者存在不同程度臟器功能低下或潛在損害；胃腸道屏障的破壞，使毒素大量入血，腦組織內(nèi)產(chǎn)生大量自由基入血，感染等均可促使多臟器功能衰竭啟動(dòng)，一旦發(fā)生多功能臟器衰竭，則預(yù)后差，病死率高。

9討論

不管是哪一種并發(fā)癥，對(duì)顱腦損傷患者的身體健康與心理健康都會(huì)造成一定的影響。因此，對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行臨床治療與護(hù)理干預(yù)時(shí)，除了嚴(yán)密觀察病情演變外，積極防治并發(fā)癥已是至關(guān)重要。在治療過(guò)程中，應(yīng)醫(yī)護(hù)積極配合，對(duì)有可能發(fā)生的并發(fā)癥采取有效的預(yù)防治療和護(hù)理措施，使并發(fā)癥得到有效的控制，減少病情的惡性循環(huán)，顱腦損傷才能順利恢復(fù)，達(dá)到有效的治療目的，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量，降低死亡率與致殘率。

參考文獻(xiàn)：

[1]孔響方.氣管切開(kāi)患者持續(xù)濕滑與間斷濕化的比較研究[J].中華實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（7）：47.

[2]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.1：203.

編輯/馮焱