1例重癥藥疹的臨床觀察與護理

大皰性表皮松解壞死性藥疹是藥疹中最嚴重的一種類型，臨床上極少見[1]。簡稱TEN。TEN由于起病急，病情進展快，皮疹迅速波及全身皮膚粘膜，并發癥多，死亡率高，常因感染，肝腎功能衰竭，電解質紊亂而死亡，其死亡率高達25%～45%。我科于2014年12月6日發生了1例藥物致重癥藥疹病例，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者男，73歲，住院號：519562因\"右側肢體無力、神志不清20d\"于2014年12月3日16：14由上級醫院轉入。轉入時留置胃管，鼻飼飲食，氣管切開通暢，痰多粘稠，留置尿管。平車推入院T：37.8℃，P：86次/min，R：18次/min，BP126/80mmHg，貧血貌，昏睡，雙肺呼吸音粗糙，可聞及中濕啰音。雙側瞳孔不等大，左側直徑約4mm，右側直徑約2mm，對光反射遲鈍。右側肢體肌張力增高，右側未見自主活動，左側肢體可見活動，四肢遠端輕度凹陷性水腫。NIHSS示：25分。心電圖：竇性心律不齊，頻發房性早搏。血常規：血紅蛋白（血常規）85g/L，紅細胞2.65×1012/L，白細胞16.2×109/L，中性粒細胞百分比（血常規）89.4%。血生化：尿素（生化）15.6mmol/L，尿酸（生化）152umol/L，鈉（生化）151mmol/L，氯（生化）115mmol/L。診斷：①大面積腦梗塞；②肺部感染；③腎功損害；④電解質代謝紊亂。治療：醫囑給與保護胃黏膜，保護肝腎功能，注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染，活血化瘀，改善循環，抗血小板聚集，糾正電解質紊亂、吸痰，對癥支持等治療。12月4日凝血象：國際標準化比值2.16，活化部分凝血活酶時間57.2s，停用活血化瘀，抗血小板聚集藥物。患者院前痰細菌學檢查示鮑曼/醋酸鈣不動桿菌，入院后體溫波動在38.5℃，12月5日感染科醫生會診給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染。于2014年12月7日00：51患者全身皮膚迅速出現多處皮疹，伴水皰形成，立即停用注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，給與抗過敏治療。12月7日10：00痰培養痰培養回示肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種，多重耐藥。皮疹水泡進展快，迅速出現松弛性大泡，12月8日波及全身皮膚、黏膜。包括頭部、眼瞼、口腔、胸腹部，四肢，外陰、生殖器等。皮疹呈彌漫性鮮紅或紫紅色斑片，水皰部分破損，肩背部水皰融合成片并破裂，伴糜爛、大量滲液。全身表皮似腐肉外觀，稍擦即破，尼氏征陽性。痰培養藥敏提示：敏感抗生素：莫西沙星，復方新諾明，美洛配能，阿米卡星，亞胺培南。

1.2方法 抗感染應選擇與致敏藥物化學結構不同、發生過敏反應少的抗生素[2]。抗感染根據藥敏給予亞胺培南聯合阿米卡星靜脈滴注；及早足量糖皮質激素；奧美拉唑預防消化道出血，禁用易致敏藥物。掌握患者各項監測指標，維持水電解質，酸堿平衡，對癥支持治療。

2 護理

2.1生命體征監測 動態監測T、P、R、BP、SpO2、神志、瞳孔變化，警惕感染性休克的發生。準確記錄24h出入量，尤其是尿量、創面的滲液量。及時準確采集各種標本送檢，掌握患者的各項生化、血氣指標，維持水電解質，酸堿平衡。出現病情加重，立即報告醫生處理。

2.2保持呼吸道通暢 做好氣管切開的護理，密切觀察切口有無滲血及皮下氣腫等相關并發癥；保持氣管切開傷口處敷料清潔、干燥，常規更換1～2次/d，分泌物多時應隨時更換。確保病房整潔安靜，保持空氣流通，調節室溫在22℃～24℃，濕度50%～60%。氣道濕化：將0.45%[3]鹽水500ml加慶大霉素8萬U，糜蛋白酶4000U配成濕化液，總量約200～250ml/d；5次/d超聲霧化吸入，充分濕化氣道，使吸痰順利。嚴格無菌操作，吸痰管一用一消毒。備齊急救藥品、物品，床頭置同型號氣管導管，氣管擴張器等以備氣管導管脫落、堵塞的及時處置。

2.3創面的護理 創面的正確處理，是預防和控制感染，減少并發癥，降低死亡率，縮短療程，提高搶救成功的關鍵。更換體位時禁止推、拉以防皮膚受損。靜脈輸液時使用留置針，以減少穿刺的次數。及時消除表面松解壞死的腐皮。采用暴露療法：不穿衣服，充分暴露皮膚粘膜創面，用支被架支撐，避免創面再損傷，接觸患者的床單被子消毒后使用，使之保持相對無菌狀態。保護未破損皮膚粘膜，已破損糜爛水皰用0.5%的碘伏消毒，然后用無菌生理鹽水棉紗濕敷，3次/d。注意觀察全身平皮膚黏膜皮疹水泡增減、表皮松解壞死情況，發現異常情況，立即報告醫生處理。各種操作動作輕柔，盡量減少搬動患者，防止皮膚再損傷，注意保暖，避免反復受涼。

2.4眼部、口腔、陰囊的護理 保持眼部清潔，每日用生理鹽水棉球清潔眼部分泌物，q6h滴左氧氟沙星滴眼液后涂紅霉素眼膏，然后用無菌生理鹽水紗布濕敷。口腔黏膜的清潔，用生理鹽水棉球做口腔護理3次/d，觀察口腔黏膜及舌苔的變化，防止二重感染。水腫的陰囊用橡膠手套吹氣后抬高，避免下垂加重水腫，生殖器破損的皮膚粘膜用0.5%的碘伏消毒，然后用生理鹽水紗布濕敷，3次/d。濕敷時應注意將陰莖、陰囊隔開，以免影響濕敷效果。此外，應做好肛周護理，觀察肛周皮膚黏膜的變化，大便后應及時清潔肛周。保持大便通暢，防止便秘。

2.5加強消毒隔離 安置在搶救室，限制探視，做好床旁消毒隔離，嚴格無菌操作，避免交叉感染，醫護人員做好自我防護，操作前后洗手戴手套，患者所用的一次性醫療用品，生活垃圾按醫療廢物處理。可重復使用的醫療用品，單獨消毒備用。保持床單元、皮膚的清潔干燥；病室用紫外線循環風消毒，3次/d，做好頭發，指趾甲的護理，減少感染的機會。患者雙手戴手套，用約束帶約束雙手，防止皮膚抓傷。

2.6飲食的管理 營養師評估后，合理喂養。鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素溫涼的流質飲食，6次/d，如瑞先、蛋白粉、果汁等。患者高消耗，遵醫囑靜脈補充人體白蛋白、血漿、氨基酸、脂肪乳等。鼻飼前注意回抽胃液，觀察患者消化程度，觀察大便的顏色、量，警惕消化道出血。

2.7心理護理 由于起病急，皮疹水皰進展迅猛，大皰表皮松解壞死快，為嚴重藥物不良反應，病情進一步加重，患者家屬難免不理解，恐懼、焦慮。發生嚴重藥物不良反應后，醫護人員加強了與患者家屬的有效溝通，取得理解、配合，樹立戰勝疾病的信心，避免醫療糾紛發生。同時將相關材料書面上報醫務科、護理部，協助相關部門，將同批次藥物，輸液器具送檢備查。

3 討論

重癥大皰性表皮松解壞死型藥疹是藥疹中最嚴重的一種類型，因此只有盡早確診，停用致敏藥物，及時的治療和護理，才能提高治愈率[4]。本例患者73歲高齡，無藥物過敏史，病情危重，基礎疾病多，治療上患者院前院內給予10余種藥物治療，不排除藥物相互作用及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉罕見不良反應。用藥過程需要醫護人員加強觀察，早發現，早治療。患者免疫力低下、肝腎功能不良。需謹慎用藥，選用敏感抗生素，禁用易致敏藥物。診療過程中，掌握患者各項監測指標，警惕電解質紊亂、肝腎功能衰竭。護理過程密切觀察病情變化；嚴密監測生命體征；加強氣道管理，保持呼吸道通暢；規范操作，嚴格無菌操作，避免交叉感染；加強松解壞死皮膚黏膜的管理，防止皮膚再損傷；合理喂養，減少不必要的應激反應，減少并發癥。大面積腦梗塞并TEN，患者病情重，護理工作復雜且難度大，在護理工作中，要有預見性，提前實施必要的護理干預措施，可以減少患者的痛苦，使患者能達到預期的恢復效果。

參考文獻：

[1]楊麗華，趙秀峰，陳曉華.13例大皰性表皮松解壞死型藥疹的護理[J].中華護理雜志，2006，41（10）：911-912.

[2]甘才斌，張艷菊，姜淑英.大皰性表皮松解壞死型藥物疹的臨床研究[J].新鄉醫學院學報，2000，17（4）：261-262.

[3]丁彩兒，李劍萍，丁國芳，等.氣管切開后不同濕化液對氣道影響的實驗研究[J].中華護理雜志，2007，42（10）：872.

[4]何芳德.皮膚性病科疾病臨床治療與合理用藥[M].北京：科學技術文獻出版社，2007：133.

編輯/周蕓霏