CT曲面重建技術在膽道梗阻性病變的應用

摘要：目的 探討多層螺旋CT（MSCT）聯合陰性法膽道成像（N-CTC）對診斷膽道梗阻性疾病的應用價值。方法 連續收集30例懷疑膽道梗阻的病例進行64排螺旋掃描及陰性法膽道成像，N-CTC以曲面重建（curved planar reformation，CPR）技術和最小密度投影（minimum intensity projection，Min-IP）技術進行圖像重建。將影像學診斷結果與手術和/或病理結果對照，評價MSCT/N-CTC對膽道梗阻定位、定性的診斷價值。結論 N-CTC結合MSCT圖像對膽道梗阻性病變的定位及定性診斷有較高準確性。MSCT/N-CTC是比較實用的無創性膽道檢查方法。

關鍵詞：多層螺旋CT；膽道成像；膽管擴張

梗阻性黃疸是因為肝內、外膽管機械性梗阻至血液逆流入膽汁而出現黃疸樣改變。引起膽道梗阻的病因較復雜，病變很多，肝臟、膽囊、胰腺等臟器的良、惡性病變均可以引起膽道梗阻，故準確定位、定性診斷對治療方案的制定及判斷預后具有極為重要意義。64層螺旋CT陰性法膽道成像是目前臨床上不僅能顯示全程膽道，梗阻部位及原發病灶，并且能同時觀察病變與鄰近組織的關系的較好的方法。本研究回顧性分析 30例 病例，探討N-CTC的優缺點，以及評價CT膽道成像對診斷膽道梗阻性病變的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2014 年 01月至今我院膽總管擴張病例 30 例作為研究對象，其中男 14 例，女 16 例，年齡42～80歲，平均 61 歲。各病例均經過手術證實，24例行病理學檢查。本組引起膽道梗阻惡性病變12例（膽管癌4例、胰腺癌 4例、十二指腸壺腹周圍癌 4例），良性病變18例（膽總管結石12例、炎性狹窄6例）。

1.2CT掃描方法 采用美國GE公司，VCT 64排螺旋CT進行掃描。掃描電壓120kV，電流 250mA，層厚5mm。患者仰臥位、空腹，先行平掃，再做增強掃描，使用非離子型造影劑、優維顯，按總量80～100ml的劑量，以3ml/s的注射速度高壓注射，進行肘靜脈團注，注射后25s、45s、65s分別進行肝動脈期、門靜脈期、延遲期三期掃描。

1.3影像分析 將5mm層厚的三期掃描圖像進行薄層重建，層厚為1.25mm，然后在工作站采用adw4.5軟件進行重建。利用曲面重建技術和最小密度投影技術重建分析，曲面重建技術可以以膽總管為基本軸進行360°旋轉，能從任意角度觀察膽總管以及與鄰近組織的關系進行綜合評價分析。

2 結果

30例進行三期掃描并后處理重建，均能很好的顯示膽道擴張程度，膽道狹窄部位以及與鄰近解剖結構的關系，見圖1-6。

圖1肝門區膽總管見結節并明顯強化； 圖2膽總管中下段狹窄，管壁不均勻增厚并強化；圖3膽總管遠段見軟組織密度塊影，增強掃描見明顯強化；圖4膽總管下段管腔局限性狹窄，局部管壁增厚并明顯強化；圖5膽總管中遠段見數個類圓形低密度影；圖6膽總管于胰頭段突然截斷，胰頭區見軟組織腫塊。

3討論

CT是梗阻性黃疸最常用的一種檢查方法，準確性和敏感度比較高，檢查要點為：①肝內外膽管有無擴張是判定膽管系統梗阻的依據，若有應描述擴張程度；②進一步對梗阻部位進行判定；③最后對梗阻原因進行綜合分析。肝門水平膽總管直徑正常值小于8mm，8～10mm為臨界范圍，需要進行動態觀察，10mm以上表明存在梗阻肯能性大。

膽管梗阻根據膽管在解剖上的分類，可分為肝門段、胰上段、胰腺段和壺腹段梗阻，可以為選擇手術方案提供依據。肝門區膽管梗阻表現為肝內膽管擴張，肝外膽管一般不擴張，即為高位性梗阻；肝內、外膽管擴張，膽囊增大、則提示低位梗阻；單側肝內膽管擴張，提示上端肝門部梗阻；胰腺上段肝內、外膽管擴張，膽囊增大，常見胰頭部梗阻；壺腹部梗阻可見膽管、胰管均擴張。

源于膽道外的病灶累及膽道而引起的梗阻者，其原發病灶的特征常常比較明顯，定性診斷相對容易；而膽管起源的病灶或壺腹部病變，在其原發病灶很小時，就可以引起膽管梗阻，相對重度擴張的膽管，病灶反而比較小，甚至有時很難發現明確的病灶，不易準確定性診斷。此外，十二指腸壺腹部的解剖變異較常見，當十二指腸充盈不良時，壺腹部的解剖結構亦顯影欠清，對該區域病變的定性診斷或解剖變異相對困難[1]。

3.1N-CTC的優勢 本題中MSCT單次掃描時間僅僅需要4～8s，屏氣時間的縮短，大大減少了因呼吸或胃腸道蠕動所產生的運動偽影。一次掃描就可覆蓋整個膽道系統，再經過薄層重建及后處理，使N-CTC圖像更加清晰。N-CTC另一大優勢為，經過一次圖像采集不僅可以顯示膽道全程影像及周圍組織的解剖結構，還可同時顯示出原發病灶的形態和肝膽系統的血管，結合病灶對周圍結構、血管的侵犯情況以及增強后病灶的強化表現，更加有利于病灶的定性[2]。

3.2N-CTC與其他膽道檢查對比 N-CTC與PTC、ERCP比較：N-CTC的優勢是無創、安全、除了造影劑過敏的風險外，沒有明顯的并發癥。N-CTC不僅能顯示全程膽道、膽道梗阻部位及其周圍組織結構，還可以通過重建及后處理，任意角度來更直觀的觀察梗阻端的形態，如果圖像后處理的水平較高，則僅憑后處理的圖像即可完成初步的診斷；缺點是N-CTC的圖像質量與PTC、ERCP相比仍存在一定的差距，后者可以顯示出膽道動態的充盈顯影情況，而且進行診斷的同時還可以進行介入治療。

N-CTC與MRCP比較：MRCP是比較成熟的無創性、無放射性以及無需使用造影劑的一種膽道成像方法，它的使用大大提高了膽道系統疾病的無創性診斷水平，漏診率低，但誤診率相對較高，除了一般禁忌癥外，圖像質量的干擾因素較多，設備的普及率不高。MRCP膽道系統顯示得非常滿意，但是周圍組織并不能直接顯示，只能看到病灶對膽道的影響情況，需要結合MR的其它序列圖像來綜合判斷。

N-CTC與陽性法CT膽道成像的比較：對于膽道的重建圖像，陽性法CT膽道成像的圖像質量較高，膽道的形態及三維結構顯影清晰，同時還能分析肝膽系統的分泌功能；對膽道變異及結石，尤其是等密度的陰性結石的檢出率較高，不足之處是對微笑病灶的顯示有欠缺，檢查的成敗受血清膽紅素水平的影響，檢查前的準備時間比較長。

3.3本文對膽道良惡性梗阻性病變的影像學表現總結如下 良性病變導致的梗阻：膽管擴張的程度表現為輕至中度（最大直徑常<1.5cm），病變累及膽道的范圍較廣，膽道的擴張以節段性分布或呈移行性狹窄較為常見。正常膽管與病變膽管的界限常不清楚，而病變膽管與周圍結構分界常常清晰。炎癥性病變所引起的膽管梗阻，擴張的膽管逐漸變細，管壁僵硬，膽管內、外壁未見軟組織密度結節或腫塊，增強掃描管壁可呈輕度強化。膽道結石則表現為肝內、外膽管內結節狀等或高密度影，增強掃描無強化，部分有膽管壁增厚。

惡性病變導致的梗阻：膽管擴張的程度常常較重（最大直徑常>1.5cm），典型表現為擴張的肝內、外膽管突然中斷，以“軟藤樣”擴張和“殘根征”較為常見。病變累及膽道的范圍相對較局限，平掃可見膽管內壁或外壁的軟組織密度結節或不規則腫塊，增強掃描病變明顯強化，而正常膽道的管壁常常顯示光整，多無增厚。對于“雙管征”則要視周圍的伴隨征象具體分析。

膽道梗阻性病變比較復雜，上述的影像征象在良惡性病變間均有可能出現，不能依靠單一的影像學特征來進行定性診斷，要綜合多種檢查的影像學表現來綜合判斷。總之，本組研究表明，N-CTC可以顯示膽總管的全程，且能任意角度觀察膽道，結合MSCT軸位圖像，能清晰顯示出病變及病變與周圍組織的關系，為診斷提供更全面、更直觀的信息，從而得出較準確的診斷。

參考文獻：

[1]張旭升，鄭曉琳，張玉蘭.多層螺旋CT曲面重建技術在膽總管擴張診斷中的應用[J].中國中西醫結合影像雜志，2005，3（1）：30-32.

[2]張追楊，丁乙，倪才方，等.陰性法螺旋CT膽胰管造影與直接膽胰管造影的比較[J].中華放射學雜志，2002，36（7）.

[3]李兆豐.淺談CT診斷梗阻性黃疸[J].中華現代臨床醫學雜志，2005，23（3）：251-252，259.

[4]張志平，楊州，竇勇，等.梗阻性黃疸的CT診斷（附60例分析）[J].實用醫學影像雜志，2009，10（2）：98-100.

[5]胡洪斌.膽總管阻塞的螺旋CT診斷[J].中華放射學雜志，2009，25（zl）：234-235.

編輯/馮焱