腹部損傷合并多發傷應用損傷控制的效果觀察

摘要：目的 探討采用損傷控制外科（Damage Control Surgery，DCS）技術治療腹部損傷合并多發傷的效果。方法 回顧本科近3年來收治的66例腹部損傷合并多發傷患者，根據是否采用控制損傷技術指導手術方式分為對照組30例（常規性手術）、試驗組36例（控制損傷技術）。術后48h后APACHEⅡ評分、pH值、凝血酶原時間（PT）、體溫（T）、激活部分凝血酶原時間（APTT）以及手術后并發癥和死亡率。結果 兩組手術后48h，觀察組患者的APACHEⅡ評分、體溫（T）、凝血酶原時間（PT）、激活部分凝血酶原時間（APTT）低于對照組患者，pH值高于對照組患者；觀察組的患者手術后并發癥率和死亡率分別為8.3%、5.6%，明顯低于對照組患者手術后并發癥率16.7%和死亡率6.7%。結論 應用損傷控制技術在治療腹部損傷合并多發傷的臨床治療效果顯著，能有效控制復蘇，顯著改善預后，明顯降低腹部損傷合并多發患者的并發癥率和死亡率，因此在臨床上有推廣價值。

關鍵詞：損傷控制技術；腹部損傷；多發傷；療效

隨著建筑業、工業以及交通運輸業等行業的發達以及多元化，各種突發事故特別是交通事故所致的多發創傷快速增長，尤其是以腹部損傷為主的多發傷呈現逐年上升的趨勢，選擇有效方法提高生存率、加快創傷康復是臨床的研究重點。損傷控制技術強調在治療期間減少炎癥反應和生理紊亂這一塊效果非常好 [1]。本文主要探討采用損傷控制外科技術治療腹部損傷多發傷的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年5月12日～2015年6月20日，我科診治腹部損傷合并多發傷者66例，男性45例、女性21例，兩者的比例為2.14：1。患者年齡18～65歲，平均年齡為（33.81±13.76）。致傷原因：高空跌落22例，交通事故29例，刀刺傷9例，其他6例。損傷的部位：腹內損傷主要為肝臟（挫傷或破裂）15例次，脾臟28例次，膈肌5例次，小腸12例次，胃8例次，胰腺12例次，腹膜后血腫15例次，結直腸破裂23例次，腸系膜血管18例次，膀胱損傷8例次，腎臟損傷10例次；腹外損傷有顱腦損傷22例次，胸部44例次，骨盆骨折16例次，脊柱損傷8例次。按照患者臨床治療方法的不同，對患者進行了分組，分別為觀察組和對照組。兩組的患者在性別、年齡、損傷情況等臨床上無明顯差異，具有可比性。

1.2治療方法 對于兩組中因腦外傷、胸部外傷等腹外損傷按各自病情決定是否行急診手術治療。針對于腹部損傷，兩組均已行剖腹探查術，對照組采用常規的手術方式，①進行全面的手術，抗休克和手術同時進行，手術后密切關注患者，糾正低體溫，凝血障礙，酸中毒，抗感染治療。觀察組采用損傷控制手術。DCS的原則是首先簡化手術，急救處理，采取簡短剖腹探查手術，主要控制出血和感染，控制腹部出血最有效的措施是實施腹腔填塞，建議腹腔填塞按“右上象限-左上象限-左下象限-右下象限[2]，用溫鹽水大紗條填塞止血效果明顯。對合并內臟損傷患者止血、清創、縫合，以減少外出血，與此同時建立靜脈通道復蘇。對不能縫扎止血采用間接止血方法（填塞止血、血管介入栓塞等）。對小腸或大腸破裂患者行造瘺術。用最簡單、有效且快速的手術式控制損傷；②在ICU進行損傷控制技術理念指導下的損傷控制復蘇，加強監護，重點糾正低體溫、凝血障礙等，對呼吸不暢者進行機械通氣治療，解除通氣障礙并進行呼吸支持；③ICU復蘇，待患者的生命體征和體溫穩定、凝血障礙改善后進行確定性手術，手術時將初次手術時腹腔填塞的紗條取出，進行創面的繼續治療，恢復胃腸道生理結構，根據創傷選擇正確的手術方法，最后永久關閉腹腔。觀察對照組和觀察組手術后48h的APACHEⅡ評分、pH值、凝血酶原時間（PT）、體溫（T）、激活部分凝血酶原時間（APTT）以及手術后并發癥和死亡率，并對比分析。

1.3統計學處理 研究資料采用t檢驗，計數資料采用？字2檢測。

2結果

兩組手術后48h，觀察組患者的APACHEⅡ評分、體溫（T）、凝血酶原時間（PT）、激活部分凝血酶原時間（APTT）低于對照組患者，ph值高于對照組患者；觀察組的患者手術后并發癥率和死亡率分別為6.8%、4.5%，明顯低于對照組患者手術后并發癥率15.9%和死亡率8.3%，見表1，2。

3討論

創傷已成為當今人類死亡主要原因之一[2]，僅居心血管疾病和腫瘤之后，在人口死因構成中列第4位，而在36歲以下人群中死因中居第1位。早期全面治療對以腹部損傷為主嚴重多發傷患者的救治并沒有達到理想的結果，由于患者在入院時的病情都比較嚴重，通常都處于生理功能衰竭，表現出凝血機制紊亂、低體溫及代謝性酸中毒的狀態，因此有些患者即使手術成功也沒有逃脫死亡的厄運。研究表明，在嚴重多發傷患者，生理潛能往往已瀕臨耗盡，若再施行創傷性大的復雜手術，即使技術上能夠完成，傷員也終會因生理潛能完全耗盡而死亡。因此而產生了DCS理念，DCS理念的形成和發展來源于1983年Stone等[3]及1993年Rotondo 等[4]提出了損傷控制概念，即①初始階段盡快手術控制出血和污染源，快速關閉腹腔；②轉入ICU進行復蘇，包括糾正凝血障礙、酸中毒及低體溫；③當患者生理條件允許時再手術，對受傷臟器進行確定性手術。損傷控制技術是一種全新的救治方法，對促進患者的恢復及拯救危重患者有重要作用[5]。但需注意以下幾點。

3.1適應癥的選擇很重要，對于以腹部損傷為主的多發傷，以下幾點應作為重要的評測：①體溫不升，中心體溫（T）<34°C；②凝血障礙，臨床上表現為手術創面的滲血，實驗室檢查發現血小板數量減少、肝功能受損，凝血酶減少，部分促凝血酶原激活時間（PTT）延長（>60s），凝血酶原時間（PT）延長（>19s），出血時間（BT）延長，凝血因子V、Ⅷ減少，纖維蛋白原裂解產物增加；③代謝性酸中毒pH<7.20～7.25；④復蘇中循環不穩定，如血壓低、呼吸過快、心跳加快；⑤創面失血過多，預計輸血量超過8單位等要及時進行損傷控制技術。

3.2止血是DCS的第一任務。

3.3控制污染，防止腹腔污染，對十二指腸損傷進行引流；胃和小腸破裂單層進行修補。暫時關閉腹腔進行全層減張縫合。

3.4ICU治療階段的重要目標是積極處理“致死三聯”。糾正由多發傷導致的血流動力學紊亂，糾正凝血病，保護胃黏膜功能，使患者的生理學狀態恢復至正常。

綜上所述，損傷控制技術在能夠改善腹部損傷合并多發傷患者的治療結果，顯著改善預后，療效顯著，在很大程度上提高了患者的生活質量，因此在臨床上有推廣價值。

參考文獻：

[1]李輝，沈偉峰，馬岳峰，等.創傷嚴重程度評分對不同等級醫院創傷患者死亡率的預測價值[J].中華創傷雜志，2012，11（5）：102-103.

[2]劉中民.普及損傷控制外科技術-提高嚴重創傷救治水平[J].中華急診醫學雜志，2004，4（13）：221-222.

[3]Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Managementof the major coagulopathy with onset during laparotomy [J].Ann Surg，1983，197（5）：532.

[4]Rotondo MF，Schwab CW，McConiqel MD，et al.”Damage control”：an approach for improved survival in exanguinating penetrating abdominal injury [J].Jtrauma，1993，35（3）：375.

[5]劉忠.嚴重多發傷合并骨折治療中損傷控制骨科技術的應用分析[J].大家健康（下旬版），2013（12）：55-56.編輯/馮焱