持續聲門下吸引在預防呼吸機相關性肺炎的護理體會

機械通氣是重癥監護室搶救危重病情患者生命的重要措施，為患者進一步救治贏得更長的時間，呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumoniu.VAP）是Icu患者機械通氣治療過程中常見的并發癥，對于患者的生命安全及康復時間均造成嚴重的威脅與影響，在應用機械通氣超過48h的患者中，VAP的發生率為16%～60%，病死率為30%～50%[1]，國內外有研究表明，氣管導管氣囊上滯留物培養與下呼吸道保護性毛刷取痰培養相同的菌株占85%[2]說明氣囊上滯留物進入下呼吸道可能是導致VAP的重要因素之一，常規的吸痰方法難以到達氣囊上吸取滯留物，采取有效的持續聲門下吸引能夠去除氣囊上方的分泌物，從而達到降低肺部細菌侵入，有預防VAP的作用。因此，加強ICU呼吸機相關性肺炎患者臨床護理與預防措施的運用，不僅有利于提高臨床療效，還利于改善患者預后。本文將對重癥監護室中持續聲門下吸引在預防呼吸機相關性肺炎的護理體會。

1 聲門下吸引的應用現狀

隨著重癥醫學的發展，現在應用在臨床的人工氣道的套管，都帶有聲門下吸引的裝置，此套管在背側有一單獨的腔隙到達聲門下，終止于套管上方的一個大的橢圓型背側開口，它通過負壓吸引裝置可以有效的吸出積聚在氣囊上方的墜積物，防止因氣囊充盈度不夠及氣囊漏氣等問題引起的分泌物墜入肺內，可以有效的防治吸入性肺炎的發生。2009年呼吸機相關性肺炎臨床預防指南建議：推薦臨床醫師考慮應用聲門下分泌物引流。

1.1持續下聲門下吸引 是目前用的比較多的一種方法。羅小紅等[3]將氣管導管附加吸引管腔連接一次性痰液收集器，收集器的另一端連接于墻式負壓吸引裝置，用60～80mmHg恒定負壓進行持續吸引，可克服間歇吸引導致分泌物暫時滯留的弊端，有效防止氣囊上分泌物滯留，避免或減少分泌物下行感染。秦志梅等[4]亦做了類似研究，目前對持續聲門下吸引負壓并沒有確切的數據推薦，從-20～-150mmHg不等。

1.2間歇聲門下吸引 李曉冬[5]等采用可沖洗式氣管導管連接間歇吸引泵（Intermittent Suction Unit .ISU）連接可沖洗式人工氣道導管，對氣管插管或氣管切開患者聲門下吸引，間歇吸引方法為吸引15s，間歇8s，對于聲門下分泌物較少的患者，采用間歇吸引能更大程度減少對呼吸道黏膜的刺激。其操作方法簡單，安全，能夠有效吸引，并發癥少，并可以減少護理人員的工作量，而采用傳統的空針抽吸法不能精確地控制負壓，極易造成氣道黏膜損傷。若無引ISU設備，也可與吸引導管與墻式負壓吸引裝置連接，以恒定負壓進行間歇吸引[6]。

1.3定期沖洗抽吸氣囊上滯留物 可沖洗式氣管導管的吸引管腔較小，阻力較大，滯留物稍變粘稠就容易堵塞管路，導致引流不暢，氣囊上腔隙沖洗通過引流管路將沖洗液定時定量注入氣囊上腔隙，稀釋滯留物，防治管路堵塞。聲門下吸引與其配合使用，能更順暢的將滯留物吸出，從可沖洗氣管導管側管吸引出聲門下分泌物，在注入無菌生理鹽水進行氣管沖洗，并用負壓將沖洗液吸出引干凈，根據引流出的沖洗液情況，反復沖洗，直至沖洗液清亮為止。

2 實施聲門下吸引的注意事項

2.1進行聲門下吸引過程中，氣管插管上引流管開口可能被氣管黏膜或痰痂堵塞而導致不能有效吸出分泌物。記錄每日分泌物量，如果沒有吸引出分泌物，可定時向附加腔內加入生理鹽水以檢查其通暢性，也可以通過改變體位或清除痰痂，以達到充分引流的目的。楊從山等[7]研究發現第一個24h引流量少于20ml，VAP的發生率將明顯增加，對機械患者早期行有效的聲門下吸引可能減少VAP的發生率，另有研究未發現VAP的患者平均吸引量為16.3ml/24h，明顯高于發生VAP的患者平均吸引量為5.7ml/24h。因此，對于持續聲門下吸引保證吸引量及吸引通暢是維持有效吸引的關鍵。

2.2保持氣囊內有效的壓力 注意定期檢查氣管導管內壓力，維持氣囊內壓力在25～30mmH2O，正常成年人黏膜內動脈灌注壓力大約為30mmHg，毛細血管靜脈端壓力為18mmHg，當套管內壓力大于30mmHg，氣管黏膜血流將被完全阻斷，可引起黏膜缺血壞死。氣囊壓力<25mmH2O是VAP發生的影響因素，因此氣囊壓力不應低于此水平。氣囊壓力過底氣囊上沉積物經氣囊導管與氣管壁之間的間隙吸流下呼吸道，引起肺部感染。尤其是在氣囊上滯留物沖洗前保持壓力，使氣管與氣管導管之間的間隙處于封閉狀態，以防沖洗時發生誤吸引起吸入性肺炎[8]。

2.3預防氣道黏膜出血 動物實驗發現聲門下吸引會導致氣道黏膜受損，氣管軟骨環暴露。在吸引的過程中要注意引出的分泌物是否混有血性液體，選擇合適的吸引方式和負壓是預防氣道黏膜出血的重要措施。

2.4遵守無菌操作規程 進行聲門下吸引操作時嚴格無菌操作，，工作人員接觸患者前后嚴格洗手，防止交叉感染。洗手是清除病原菌的有效方法，要提倡科學洗手-流動水洗手法，快速手消毒液具有方便，快捷，效果滿意的特點，適用于臨床簡單的查體，操作前后對手的清潔，此外手套可有效隔絕病原微生物，是臨床進行無菌，污染操作的首選措施[9]。

3 護理體會

機械通氣患者由于人工氣道的建立，，使口咽部及下呼吸道的屏障直接受損害，加上留置胃管，更容易發生誤吸，這些誤吸物滯留于氣囊上，而且氣囊又增加了分泌物的分泌水平，使其周圍的滯留物易被吸入。氣管插管的患者，含細菌的分泌物可以通過氣管插管與氣道的間隙進入肺部，造成VAP，使用可吸引氣管導管行持續聲門下吸引能明顯降低，縮短機械通氣患者在ICU的住院時間，普通插管時聲門下，氣囊上積聚一定的分泌物，采用間歇和常規的可吸引方法很難消除，應用可吸引氣管導管后，通過持續引流氣管導管氣囊上積聚的分泌物，減少了氣囊上方黏液的積聚，通過對聲門下，氣囊上滯留物的沖洗和引流，氣囊上滯留致病菌的濃度亦明顯降低。可見行持續聲門下吸引可縮短呼吸機治療時間，降低VAP發生率，縮短ICU住院時間，減少醫療費用。值得注意的是，只有采取有效的持續聲門下吸引的負壓和有效引流量，并可結合采取綜合性措施防治VAP的發生，減少器官功能進一步損害，可最終降低危重患者的病死率，故長期使用機械通氣的患者，使用持續聲門下吸引可在護理臨床中推廣應用。

參考文獻：

[1]何權瀛.呼吸機相關性肺炎的流行病學特點[J].中華結核和呼吸雜志，2001（06）.

[2]Valles J ，Artigas A，Rello，et al Continuous aspiration of subgottie seretion in Prenetiong Ventilator -associated Pneumonial[J].Ann luter. Mea，1995，122（3）-179.186

[3]羅小紅，陶愛偉，姚永琴，等.持續聲門下吸引減少呼吸機相關性肺炎的研究[J].護理與康復，2008，7（9）：652-654.

[4]秦志梅，葉芷彤.氣管切開導管氣囊上滯留物持續引流及定期沖洗對危重患者醫院獲得性性肺炎發病的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2009，8（7）：29-31.

[5]李曉冬，劉鴻梅，劉彥飛.間歇吸引泵預防聲門下分泌物誤吸的應用與護理[J].天津護理，2010，18（4）：222-223.

[6]周丹丹，馮捷，白丹.兩種聲門下吸引對氣道黏膜損傷的比較研究[J].護理與康復，2009，8（12）：993-994.

[7]楊從山，邱海波，朱艷萍，等.持續聲門下吸引預防呼吸機相關性肺炎的前瞻性隨機對照臨床研究[J].中華內科雜志，2008，47（8）：625-629.

[8]余檳紅，楊青敏，李孫美，等.定期聲門下分泌物吸引預防呼吸機肺炎的觀察與護理[J].天津護理，2010，18（1）：6-7.

[9]高巖，李寧，趙慶華，等.重癥監護室發生呼吸機相關性肺炎的因素與對策[J].中華醫院感染學雜志，2005，15（10）：1198-1200.

編輯/哈濤