靜脈全身麻醉下EUS引導胰腺假性囊腫內引流圍手術期的護理體會

摘要：目的 總結靜脈全身麻醉下EUS引導胰腺假性囊腫內引流圍手術期的護理體會，為進一步提高臨床護理水平提供指導。方法 選取5例經CT、MRI證實為胰腺假性囊腫患者，病變位置與胃壁關系密切，積極術前評估后成功在在超聲內鏡（EUS）引導下經胃穿刺置入雙豬尾塑料支架或者全覆膜金屬支架進行雙向引流，總結術前、術中、術后的護理經驗，尤其是觀察患者術后并發癥，做到早期發現、早期處理，減少手術嚴重并發癥的發生。結果 所有接受治療的患者中，均接受了以下全面的護理措施：①術前進行針對性的溝通及指導；②術中與醫生默契配合，精細操作；③術后勤于對患者觀察，早期發現并積極處理并發癥，減少住院時間。本組觀察病例中，術后最常見并發癥為消化道不適癥狀，其中2例出現惡心、嘔吐，2例出現輕至中度腹痛，經積極對癥處理后均好轉，此外，另有1例術后發熱，考慮感染，經積極抗感染治療后好轉，較為嚴重的一例術后出現消化道出血，經保守治愈，但所有治療方案強調早期發現、早期處理。結論 靜脈全身麻醉下EUS引導胰腺假性囊腫內引流術是治療某些特定胰腺假性囊腫的安全、有效的手術方式。

關鍵詞：胰腺假性囊腫；EUS靜脈全身麻醉護理；指導

胰腺假性囊腫屬胰腺囊性占位的一種，多繼發于胰腺炎和胰腺損傷，據報道，在急性胰腺炎的患者中并發胰腺假性囊腫的病例約占到10%～20%，而在慢性胰腺炎中這一比例高達20%～40%[1，2]。多數胰腺假性囊腫在臨床上無明顯癥狀，且國外研究顯示，約30%～50%的病例在囊腫形成6w后會自行吸收消退[3]，因此不需要特殊干預。胰腺假性囊腫的治療手段包括B超、CT引導下的經皮穿刺引流、傳統的開腹手術、腔鏡手術以及EUS引導下的內引流術。自上世紀80年代中期，第一例內鏡下胰腺囊腫穿刺引流術被報導后，至本世紀初，EUS引導下的囊腫內引流術以其創傷小、有效性、安全性、成功率高的特點，很快成為胰腺假性囊腫治療的最重要手段，而外科手術可作為內鏡治療失敗的補救治療方式。在治療過程中均應用小劑量的丙泊酚靜脈注射實施全身麻醉檢查及治療，無痛檢查的開展使患者在整個過程中無任何不適反應，減少患者在治療過程中的惡心、嘔吐、吞咽、嗆咳反射等，使操作趨于順暢、減少了操作的時間、增加了操作的安全性。我中心采用該方法共治療5例患者，現總結術前、中、后的護理體會如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2013年3月～2014年12月共進行靜脈全身麻醉下超聲內鏡引導胰腺假性囊腫穿刺內引流手術病例5例。其中男性4例，年齡分別為12歲、22歲、38歲、22歲，平均年齡23.5歲；女性1例，年齡為28歲；急性胰腺炎病史3例，胰腺外傷史1例，慢性胰腺炎病史1例。所有病例均經CT及MRI檢查排除胰腺囊性腫瘤。

1.2器械與術前準備 本組使用奧林巴斯（OLYMPUS）公司生產的GF-UCT240超聲內鏡和奧林巴斯（OLYMPUS）公司的TJF-260電子十二指腸鏡。術中使用造影劑為30%泛影葡胺。術前完善血生化、血常規、凝血、血淀粉酶、腫瘤標志物等化驗檢查，并行腹部CT、MRCP檢查，明確囊腫大小、形態、位置以及與主胰管相通的情況。術前6h禁食水、行碘過敏試驗，手術開始前肌注山莨菪堿10mg。術前常規準備急救藥物、心電監護儀及急救設備。

1.3手術方式 所有患者均使用超聲內鏡進行常規胰腺檢查。利用胃鏡視野觀察胃壁情況，了解有無靜脈曲張，囊腫部胃壁有無局限性隆起。開啟超聲系統，探查胃后壁，顯示囊腫與胃后壁距離最近處做標記，利用多普勒顯示血流聲像圖，確保穿刺路徑上無血流回聲，經內鏡活檢孔將波士頓科學（BostonScientific）公司生產的19G穿刺針刺入囊腫腔內，負壓抽取20～40ml囊液，并觀察囊液的性狀，X線透視下放置導絲于囊腔內，密切觀察導絲走行，盡量使導絲在囊腔內有一定的盤旋，庫克（Cook）公司生產的針狀刀經導絲切開囊壁，以擴大穿刺部位，然后以波士頓科學（BostonScientific）公司生產的柱狀水囊擴張針道，待擴張滿意沿導絲置入庫克（Cook）公司生產的10Fr雙豬尾支2～3枚或波士頓科學（BostonScientific）公司生產的10mm×6cm全覆膜金屬支架一枚。退鏡前觀察胃壁及囊腫腔內有無出血。術畢，將穿刺液送淀粉酶、脂肪酶、生化常規、腫瘤標志物、細菌培養等化驗檢查。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 相對于普通胃腸鏡檢查，多數患者對EUS檢查缺乏了解，極易產生焦慮、緊張、不安心理，擔心不能耐受檢查及治療。護士應運用簡短的語言讓患者了解自己的疾病，了解自己將要接受的檢查及治療，介紹EUS的基本知識、操作過程和注意事項以及可能發生的并發癥。向患者及家屬介紹檢查的方法及優點，并根據患者的個性、職業、文化修養的不同，向其講解成功的經驗。消除其心中疑慮和緊張情緒，提高患者主動配合意識。

2.1.2術前評估及準備 充分評估患者的身體基礎狀態，有無心肺疾病、高血壓、糖尿病、藥物過敏史、出凝血時間，以及近期是否使用抗凝藥物，為手術麻醉提供依據。術前禁食8h，禁水6h，簽署手術同意書。熟悉病案、操作流程及術后常見并發癥的早期發現及處理。

2.2術中護理

2.2.1麻醉和體位 良好的麻醉是手術成功的前提保證。所有患者術前均予以芬太尼及丙泊酚靜脈注射麻醉。入室后開放靜脈通道，連接監護設備，麻醉后，安置患者取半俯臥位，右側肩、髖部各置一高10cm厚墊，頭偏向右側，口腔放入咬口器，雙腿彎曲，頭稍后仰，以增大咽喉部的間隙，利于插鏡和分泌物流出，并隨時吸凈口腔內分泌物。以3～5L/min的流量予以鼻罩吸氧，待麻醉滿意、生命體征平穩時開始操作。

2.2.2術中觀察及配合 檢查過程中密切觀察患者呼吸、血壓、心率、血氧飽和度以及顏面四肢皮膚顏色，及時清理分泌物，保持呼吸道通暢。檢查過程中要保證注水瓶有足夠的水并及時添加。術中若懷疑囊液感染或膿腫患者，置入鼻-囊腫引流管者，持續生理鹽水及抗生素沖洗。本組病例中涉及患者，術中麻醉滿意，未出現嚴重心率、氧飽下降等需終止手術操作的不良反應，考慮與患者平均年齡小，心肺功能水平良好相關。

2.3術后護理

2.3.1術后常規護理 術后嚴密觀察生命體征，注意患者有無腹痛主訴，有無消化道出血癥狀。術后患者6h查血清淀粉酶，應用抗生素預防感染。為避免發生囊腫內繼發感染，本中心患者均術后禁食48h，查體無明顯陽性體征，逐漸進流食、軟食，少食多餐。以后恢復至正常飲食，但暫避免進食生硬、粗糙、辛辣刺激性食物。禁食期間做好口腔護理。術后前兩周每周復查CT，觀察囊腫體積的變化，以后每周復查腹部B超觀察囊腫的大小。由于患者在術前使用了鎮靜及解痙藥物，故術后常有頭暈、眼花等癥狀，必要時需家屬陪伴，做好防跌倒措施。

2.3.2并發癥觀察及護理

2.3.2.1惡心、嘔吐 本組5例患者術后麻醉清醒后均出現不同程度惡心，2例發生嘔吐，嘔吐物為胃液，混有少許膽汁成分。考慮原因如下：①內鏡外徑粗，手術時間相對較長，對咽喉部刺激大，術后部分患者有咽部異物感；②術中使用氣體、生理鹽水等暴露術野，至胃腸道壓力升高、胃腸痙攣所致；③其他原因，諸如麻醉藥物的影響等。針對這一術后常見不適反應，術后需加強護理，出現惡心、嘔吐征象時急早通知主管醫生查看患者，必要時及早處理；發生嘔吐時囑患者頭偏向一側，避免誤吸、窒息等嚴重并發癥。

2.3.2.2腹痛 EUS引導下胰腺假性囊腫穿刺內引流術后出現腹痛者應通知主管醫生進一步進行詳細的查體。常見引起腹痛的原因包括：①急性胰腺炎，內鏡下針對胰腺的有創操作，都有可能導致程度輕重不一的胰腺炎，若術后患者腹部體征類似胰腺炎，應結合淀粉酶等檢查進一步明確診斷，積極處理，術后常規使用抑酶藥物可能預防其發生；②胃腸痙攣：手術刺激、胃腸內集聚物、囊液對胃腸刺激都有可能導致胃腸痙攣引起疼痛，若排除其他原因，可適度解痙；③其他嚴重并發癥如穿孔、腹腔感染等，應進一步明確診斷，積極對癥處理。本組患者術后均使用生長抑素抑制胰液分泌，術后有2例患者出現輕至中度腹痛，范圍以中上腹及臍周為著，考慮胃腸痙攣所致，經積極對癥處理后好轉。輕微病例表現為胃腸痙攣致輕度脹痛，重有可能出現穿孔至急性彌漫性腹膜炎，因此術后應增加對患者的訪視，及早發現，及早診斷，及早處理。

2.3.2.3出血 術后早期的出血可能與穿刺時機械性損傷或患者凝血功能不佳、止血不徹底創面滲血等因素引起，一般出血量較少，可自行止血。遲發型出血則可能由于應激性潰瘍引起。本組患者觀察24～48h后未出現出血并發癥。

3 結論

靜脈全身麻醉下行內鏡檢查及治療前應認真進行術前評估，排除靜脈麻醉及內鏡檢查治療的禁忌證，本中心經驗提示靜脈麻醉下進行超聲內鏡引導下胰腺假性囊狀穿刺內引流，術中鎮靜、鎮痛效果確切、良好，安全性高，手術效果良好。部分報道提示靜脈全身麻醉對呼吸、循環有一定的抑制作用。在整個治療過程中要求護士具備良好的職業素質，術前進行針對性的溝通及指導，術中與醫生默契配合，提高護理水平，掌握全面的專業技術知識，對患者進行人性化的整體護理，取得患者對醫護的信任，積極主動配合治療。

超聲內鏡引導下胰腺假性囊腫穿刺引流是一項具有挑戰性的技術。正在為那些以前需要開腹手術治療的患者提供更加微創治療方式。同時，我們需要更多的臨床資料的收集、整理及分析，需要更加簡單的器械、設備來為患者提供更加安全、高效的治療！

參考文獻：

[1]Barthet M，Bugallo M，Moreira LS，et al.Treatment of pseudocysts in acute pancreatitis.Retrospective study of 45 patients[J].Gastroenterologie clinique et biologique，1992，16（11）：853-859.

[2]Beckingham IJ，Krige JE，Bornman PC，et al.Endoscopic management of pancreatic pseudocysts[J].The British journal of surgery，1997，84（12）：1638-1645.

[3]楊佳，周玲，柴小青，等.丙泊酚復合瑞芬太尼在超聲胃鏡引導下胰腺穿刺活檢術中的應用[J].中國臨床保健雜志，2015，2：174-176.編輯/倪冰冰