名中醫辨治糖尿病周圍神經病變經驗拾萃

摘要：《糖尿病周圍神經病變中醫防治指南》治療糖尿病周圍神經病變遠遠不能滿足臨床的需要，故本文選取六位近當代著名中醫，擷取其治療糖尿病周圍神經病變的經驗，以便于臨床借鑒。

關鍵詞：名醫經驗；糖尿病；周圍神經病變；思路

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常見的慢性并發癥也是主要致殘原因之一。糖尿病診斷后10年內常有明顯的臨床DPN，神經功能檢查發現，60%～90%的患者有不同程度的神經病變[1]。現代中醫根據臨床及科學研究對其病因病機以及辨證治療等進行了系統的歸納總結并編寫了《糖尿病周圍神經病變中醫防治指南》，為DPN的防治提供了指導。然而，臨床中DPN變表現紛繁復雜，指南中的證型及辨證施治方案遠遠不能夠滿足臨床的需求。近當代名中醫們對DPN的認識亦各有其獨到之處，本文選取了近當代比較有名的六位中醫醫家，對其治療糖尿病周圍神經病變的經驗進行簡單總結，對臨床診治DPN提供思路。

1 祝諶予

祝老認為糖尿病在臨床可分為陰虛、血瘀、陰陽兩虛、氣陰兩虛等證型， 但以氣陰兩虛型最為常見[2]。多數患者舌下靜脈粗大紫黑，表明患者多于瘀血[3]。DPN以下肢感覺障礙、麻木及不可名狀的疼痛為主要表現，隨著時間推移產生肌肉萎縮、肢體不用，雖與中醫中的痹癥相似，但并不能完全按照痹證進行辨證論治。祝老認為本病系氣陰兩傷兼血瘀之體，復感寒濕或郁久化熱而成，治宜益氣養陰，活血通絡，散寒除濕，常用降糖對藥方和四藤一仙湯（雞血藤、絡石藤、海風藤、鉤藤、威靈仙）治療。若郁久化熱，加銀花藤、黃柏、丹皮、赤芍等涼血清熱[4]。如伴有肝腎兩虧的癥狀，當加補益肝腎之藥，強筋健骨以治其本虛[5]。

2 呂仁和

呂老將糖尿病分為脾癉期、消渴期、消癉期三期，而DPN從消渴期逐漸顯現。呂老在長期醫療實踐中總結形成的“六對論治”，包括對癥、對病、對癥辨證、對病辨證、對癥辨病與辨證相結合、對病分期辨證論治，對DPN的辨治有較好的指導[6]。此外呂老對DPN的防治及患者健康教育亦有其獨到心得。

2.1對病分期，辨病情輕重 呂教授依據臟腑氣血陰陽虧損及痰瘀阻絡程度，結合現代醫學知識，把DPN分為早、中、晚三期。早期主要病機為氣陰兩傷，經脈不暢，脈絡瘀阻，臟腑功能可代償，肌電圖正常或輕度異常。中期主要病機為痰氣瘀阻，經脈不暢，陰損及陽，臟腑功能失代償，肌電圖出現異常。晚期主要病機為氣血逆亂，血脈不行，氣血陰陽俱傷，痰濕瘀郁互結，臟腑功能嚴重受損，肌電圖表現異常[6]。

2.2定型定候，辨標本虛實 呂老通過大量臨床實踐觀察出：正虛癥狀較穩定，邪實癥狀易改變，并以此提出了以虛定證型，以邪實定證候的思路，把 DPN 的癥狀歸屬分類。將本虛分為氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、精虧髓乏4個證型，將標實分為肺胃燥熱、濕熱下注、肝郁氣滯、胃腸積滯、脾胃濕熱、瘀血阻滯、痰濕阻滯、肝膽濕熱8個證候。呂老這種證型與證候相結合的辨證思路，可以判斷病情的標本虛實，從而指導臨床選方用藥[6]。

2.3辨證論治，不忘活血通絡 呂老認為本病為臟腑虧損，肝腎不足尤為多見，且在早、中、晚三期中均出現不同程度血脈不暢，瘀血阻絡征象，治以補益肝腎、活血通絡，創制活絡止消方，在活絡止消方基本方的基礎上，根據證候隨證加減[6～7]。

2.4綜合治療，以利提高療效 DPN病因及發病機制復雜多變，呂老認為單以一法一方難以解決 DPN 的所有問題。有些 DM 病人常以四肢麻木疼痛為首發癥狀而就診，且合并多種慢性并發癥。為了提高臨床療效，故需要注重綜合治療。呂老根據其大量臨床經驗總結了防治 DM 及其并發癥的“二、五、八方案”，這個方案對DPN 同樣適用。“二”為兩個目標：健康使生存的質量提及長壽使生存的時間延長。“五”為需要監測的五個指標：①血糖；②血脂；③血壓；④體重；⑤癥狀。“八”為保障五項指標完成的具體措施：①合理飲食；②適當運動；③調整心態；④口服降糖藥物；⑤注射胰島素 和其它注射藥物；⑥中藥治療；⑦針灸、按摩；⑧氣功，調和全身氣血、疏通全身經[6]。

3 仝小林

3.1病因病機認識 從“絡病”辨治糖尿病周圍神經病變，將糖尿病的演變過程分為郁、熱、虛、損四大階段，DPN多出現于糖尿病的中后期階段，主要以虛、損為主[8]。氣虛血瘀為其基本病機，特別指出在糖尿病的發展過程中，初期肝氣郁結，肝失調達，氣滯則血瘀；消渴日久，日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虛弱，營衛不調，氣血運行不暢，血行瘀滯，脈絡痹阻導致絡脈損傷。脾氣虛及陽虛，不能溫達四末，四末失養，寒凝血瘀，遂成血痹，而成經絡寒。瘀血作為DM的病理產物及DM的特征之一，是導致DPN的不可或缺的病理因素[9～10]。

3.2辨證論治

3.2.1重視益氣活血、和營通絡 消渴日久，導致氣陰血傷，經絡虛澀，不能濡養肌肉筋脈，出現肢體乏力、麻木不仁，發冷刺痛，以下肢為著，夜間疼痛加重。治當益氣養血，和營通絡，方用黃芪桂枝五物湯加減。臨床上常加用藤類藥，以加強活血通絡作用。

3.2.2強調溫陽通絡、散寒祛濕 很多DPN患者除口干多飲、多食易饑之外，還存在倦怠乏力、汗出惡寒，尤以下肢末端惡寒，疼痛劇烈，舌質淡黯而胖，邊有齒痕，脈沉微等陽虛表現。在治療過程中應重視溫陽通絡，在黃芪桂枝五物湯基礎上合用大烏頭煎加減治療，方可取得良好療效。

3.2.3輔以祛風除濕、通利關節 消渴日久，正氣不足，風寒濕邪侵襲，導致氣血運行不暢，經脈痹阻。故在主方加減的基礎上，合用桑枝、桑葉以去風除濕，通利關節。

3.2.4善用中藥外洗、內外合治 DPN既要重視內治，又要結合外治。“外治之理即內治之理”。在內服中藥的基礎上，合用泡足方（川芎、川桂枝、生姜、生麻黃、生艾葉、透骨草、制川草烏、蔥白）治療，療效顯著。中藥外洗治療能夠以熱溫通解凝，舒通脈絡，促進血液循環。在中藥外洗方劑組成中，中藥內達外散，通痹阻之血脈，散寒通經活絡止痛；藥物受熱后能夠快速通過疏松的毛孔，被肌膚吸收[10～12]。

4 林蘭

林蘭教授長期從事內分泌代謝病的研究，臨床經驗豐富，創立糖尿病了三型辨證理論，將糖尿病辨證分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛三型，反映了糖尿病的三個階段。DPN多出現在糖尿病末期，可將DPN歸于中醫學痹癥（ 血痹） 、痿證、痛證等范疇進行討論，病機主要由五臟柔弱致陰血不足，經脈血行不暢，甚至痹阻，病位多在營血，與臟腑虛損，經脈失養密不可分[13]。

4.1病因病機 氣血不足在DPN的發病中占據不可或缺的地位，其引起的脈絡瘀阻導致疾病進一步發展。

4.1.1消渴日久 陰虛火旺灼絡 陰虛是DM病因的主線，陰虛生內熱， 熱耗陰津，氣血津液不足，經脈失養閉阻發為本病。

4.1.2氣虛氣滯 痰濁瘀血阻絡 久病必瘀，久病必虛，久病入絡。DM病程日久，機體處于五臟柔弱的狀況下，氣虛而血行不暢，血脈瘀阻，不通則痛，故肢體疼痛；氣虛氣滯而痰濁內生，痰瘀交阻致肢體疼痛，麻木，重著。氣滯血瘀，故肢麻肢痛，時輕時重，表現為周圍神經病變[14]。

4.2辨證論治

4.2.1氣血兩虛 氣虛血痹 患者肢端麻木不仁，肢涼刺痛，下肢尤甚，入夜痛劇，得溫痛減，遇寒加重，伴氣血虛弱表現時，選用黃芪桂枝五物湯加減，治以益氣養血，溫經通絡。

4.2.2肝腎兩虛 血不榮經 患者出現手足麻木， 四肢攣急、疼痛，伴肝腎兩虛表現時，可選用虎潛丸合芍藥甘草湯加減，治以補益肝腎，緩急止痛。

4.2.3脾胃虛弱 痰濁阻絡 患者出現肢體重著，麻木不仁，或如蟻行，伴其他脾虛痰阻表現時，選用指逆茯苓丸合補中益氣丸加減，治以健脾益氣，化痰通痹。

4.2.4氣滯血瘀 脈絡瘀阻 患者周身關節疼痛較劇，痛如針刺，痛有定處，伴有其他血瘀表現時，選用方選桃仁四物湯加減，治以活血化瘀，通痹止痛。在辨證論治同時，配合針灸、推拿等方法使用，同時也注重適當選擇西藥對癥治療[13，14]。在藥物治療基礎上，林蘭教授還注重與患者的溝通，疏通患者心理，對患者進行健康教育，使患者建立起戰勝疾病的信心[15]。

5 吳深濤

吳深濤教授繼承先賢理論基礎上，結合其豐富的臨床經驗提出濁毒理論，認為DM的成因雖復雜但與氣機失調、水谷代謝失常關系尤為密切，“上溢”的內壅之滯氣，留于血分生成血濁，由濁生毒。DPN的發生亦與濁毒密不可分[16]。吳教授還將糖尿病分為：脾癉期、消渴病期、消癉病期三期，而DPN常發生在消癉病期[17]。

5.1病因病機認識 本病本虛標實，不僅與消渴日久、陰虛燥熱、傷陰耗氣致氣陰虧虛有關，還與陽虛寒凝、濁毒阻絡相關。氣陰兩虛為DPN發病基礎，瘀濁痹阻、脈絡失養為其病理特點，且瘀濁始終貫穿于DPN整個過程，毒侵經脈絡脈，從而變生DPN[18]。

5.2辨證分型 吳教授主要將DPN分為血虛寒凝型、熱毒內蘊型、寒滯經脈型、燥濕相兼型、濁毒瘀滯型（臨床常見癥狀有麻木、常有定處，肢體困倦，口苦黏膩，尿液混濁，消瘦或肥胖，頭身困重，神疲乏力，腰膝痠軟，大便不爽或干燥，舌面之白涎線甚或舌苔濁膩）五型，根據分型依次選用當歸四逆湯合芪桂五物湯化裁、四妙勇安湯合五味消毒飲加減、烏頭桂枝湯化裁、清燥湯化裁、化濁解毒湯（大柴胡湯加升降散化裁而來）化裁，當患者虛像明顯時，當處理好補虛與通絡的關系，并自創壯督湯（狗脊、杜仲、續斷、桑寄生、懷牛膝）與辨證處方配合使用。

此外吳教授還適當配合中醫外治法，如針灸、中藥熏洗（內服藥的藥渣或糖痛外洗方）。

吳教授在辨治DPN時重視患者的健康教育，維持良好的血糖水平；辨證時尤重抓主癥，重視舌診，并依據舌診判斷正氣盛衰、病情進退；用藥時注重引經藥，喜用藤類及蟲類藥。吳教授對毒麻藥的運用頗有心得，對疼痛劇烈、諸方難以奏效的DPN常選用馬錢子、川烏等配佐于其他藥中， 強調從小劑量開始，并于甘緩之藥中，制其燥毒，又兼益陰養血。

6 李顯筑

6.1病因病機認識 李教授認為DPN的遠不止“陰虛燥熱”，在總結前人經驗及結合自身臨床認識到DPN主要由氣陰兩傷、陰陽俱虛，肝陽化風、肝風入絡，瘀血痰濁，痹阻脈絡造成。

6.2辨證方法 李教授在多年臨床經驗的基礎上結合歷代醫家觀點，根據經絡的生理功能與病理變化，提出了“皮肉脈筋骨局部分型辨證法”，有利于認識DPN的傳變規律，從而指導臨床治療。

病在“皮”時，表現為皮膚或四肢末端麻木，淺感覺異常，疼痛較輕，病位較淺，治以益氣滋陰、活血通絡為主，藥用黃芪、當歸、玄參、郁金、雞血藤等治療。病在“肉”時，四肢末端的疼痛加重，治以活血益氣，通絡止痛為主，方以“九蟲丹”加減。病發展到“脈”時，疼痛發展至筋骨，痛甚夜不能寐，治以搜經剔絡，驅邪止痛為主，藥用藤類藥及蟲類藥等。病至“筋”時，疼痛更加劇烈，治療以溫經散寒，搜剔通絡為主，當加用溫陽散寒類藥物，如炙附子、細辛、桂枝等。病至“骨”，極易出現下肢潰瘍，糖尿病足等，應治以解毒消癰，益氣通絡，可選用連翹、薏苡仁、白花蛇舌草、水蛭、黃芪、雞血藤、桔梗等。

7 展望

六位中醫醫家各有自己獨到之處，但均認為DPN和“瘀”密不可分，強調血脈不暢、瘀血阻絡在DPN的發病和病情發展中起著的重要作用，在治療中注重活血化瘀，多位醫家喜在活血化瘀藥中加入蟲類藥物以加大活血化瘀的作用。這和近年來西醫研究的血管因素（微血管基膜增厚、微血管通透性增加、血管舒張功能障礙、血液流變學異常）導致糖尿病神經病變的成果有很多相似之處。同時，名中醫們在運用祖國醫學治療DPN的時，并不排斥西醫西藥治療，兼容并包，吸取西醫治療優勢，同時很多醫家均注重患者的健康教育，以增強患者治療信心，提高治療效果。

我國許多優秀的中醫，特別是名老中醫，代表著當代中醫學術發展的最高水平，其臨床經驗是古代醫學理論基礎的升華和發展，通過學習與研究老一輩中醫的治療DPN的學術理論、治療經驗，對提高自身臨床技能、拓寬科研思路具有重要意義。

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編輯/成森