128例疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的臨床觀察和分析

摘要：目的 探討如何合理選擇疤痕子宮再次妊娠的分娩方式，以降低剖宮產(chǎn)率、孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率，進(jìn)一步提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量。方法 回顧性分析了128例剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的臨床資料，探討其分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥情況。結(jié)果 陰道試產(chǎn)128例，成功117例，試產(chǎn)成功率91.4%，11例中途改行剖宮產(chǎn)，其中，3例出現(xiàn)活躍期停滯經(jīng)處理后無(wú)進(jìn)展手術(shù)，5例胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，2例產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，1例考慮先兆子宮破裂（出現(xiàn)子宮下段壓痛）。結(jié)論 疤痕子宮不能作為剖宮產(chǎn)的指征，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠者加強(qiáng)孕期管理，仔細(xì)評(píng)估，合理選擇分娩方式，對(duì)具備陰道分娩條件者應(yīng)鼓勵(lì)孕婦陰道試產(chǎn)，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率和減少剖宮產(chǎn)并發(fā)癥有著重大意義，但需嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，減少對(duì)母嬰損傷。

關(guān)鍵詞：疤痕子宮；再次妊娠；陰道；分娩

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率的急速上升，隨之而來(lái)的是疤痕子宮再次妊娠發(fā)生率的上升，而其相關(guān)問(wèn)題也相應(yīng)增加。如剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠能否經(jīng)陰道分娩的問(wèn)題目前仍存在諸多爭(zhēng)議，其對(duì)于降低剖宮產(chǎn)率和減少再次手術(shù)并發(fā)癥具有重要的意義，剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦如何正確選擇分娩方式已經(jīng)成為目前婦產(chǎn)科領(lǐng)域的重點(diǎn)研究的課題[1]。本文選取了2014年1月～12月我院產(chǎn)科收治的128例剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦，對(duì)其陰道試產(chǎn)的情況進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 從我院產(chǎn)科在2014年1月～12月收治的疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中隨機(jī)挑選了128例作為本次研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均具有陰道分娩的條件，年齡22～38歲，平均年齡（30±1.3）歲，孕周36～41 w，平均孕周（39.0±0.7）w，再次妊娠分娩時(shí)間處于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后2～8.0年。

1.2方法

1.2.1陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥及排除標(biāo)準(zhǔn) 適應(yīng)癥：①產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口且切口愈合良好，無(wú)術(shù)后感染跡象。②前次剖宮產(chǎn)相關(guān)指征完全消失，且未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。③骨盆正常，胎兒發(fā)育良好，胎兒體重預(yù)計(jì)不超過(guò)3.7 kg，對(duì)陰道分娩無(wú)影響[2]。④孕婦自己愿意進(jìn)行陰道試產(chǎn)且自然臨產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)的指征（出現(xiàn)胎盤(pán)前置、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂、重度子癇前期等）仍然存在。②前次剖宮產(chǎn)切口出現(xiàn)過(guò)術(shù)后感染及愈合不佳。③孕婦有子宮破裂史。④預(yù)產(chǎn)期距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間不滿(mǎn)2年。⑤剖宮產(chǎn)史達(dá)到有兩次及兩次以上者。⑥本次妊娠合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或出現(xiàn)產(chǎn)科合并癥。⑦子宮切口疤痕厚度<2.5 mm。⑧陰道試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)子宮破裂先兆。⑨多胎妊娠或胎盤(pán)附著于子宮疤痕。⑩本人及家屬要求施行剖宮產(chǎn)。

1.2.2 試產(chǎn)過(guò)程及要求 孕婦在入院后接受相關(guān)常規(guī)檢查，產(chǎn)前測(cè)量骨盆大小、宮底高度、胎位、超聲檢查估計(jì)胎兒體重及了解子宮疤痕情況。生產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦宮縮情況、羊水性質(zhì)及胎心變化情況。一旦出現(xiàn)緊急情況（如子宮破裂，重度子癇前期，胎兒宮內(nèi)窘迫等），則立即剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)。分娩完成后按照常規(guī)肌內(nèi)注射催產(chǎn)素10 U，觀察子宮腔是否有破裂現(xiàn)象，如有破裂則立即輸血輸液，并行抗休克處理，開(kāi)腹手術(shù)，必要時(shí)切除子宮。產(chǎn)后出血超過(guò)200 ml則需要靜滴縮宮素20 U，完成分娩后抗感染治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量指標(biāo)以（x±s）表示。采用t檢驗(yàn)進(jìn)行各指標(biāo)組間比較，計(jì)數(shù)資料的顯著性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05判為差異有顯著性。

2 結(jié)果

選擇陰道試產(chǎn)的128例產(chǎn)婦，其中成功陰道分娩117例，試產(chǎn)成功率達(dá)91.4%；產(chǎn)程中出現(xiàn)急癥剖官產(chǎn)有11例。11例中途改行剖宮產(chǎn)，其中，3例出現(xiàn)活躍期停滯經(jīng)處理后無(wú)進(jìn)展手術(shù)，5例胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，2例產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，1例考慮先兆子宮破裂（出現(xiàn)子宮下段壓痛）。沒(méi)有出現(xiàn)產(chǎn)后出血及新生兒重度窒息等情況，無(wú)不良事件發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的成熟，我國(guó)剖宮產(chǎn)率大幅升高，而關(guān)于剖宮產(chǎn)引起的母嬰并發(fā)癥的報(bào)道卻日漸增多，而陰道分娩則具有許多剖宮產(chǎn)所不具備的益處，其可減少由于再次剖宮產(chǎn)的所帶來(lái)的各種母嬰并發(fā)癥，同時(shí)能有效避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕孕婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故如何降低剖官產(chǎn)率已經(jīng)成為婦產(chǎn)科急需解決的課題。\"一次剖宮產(chǎn)，終生剖宮產(chǎn)\"是婦產(chǎn)科的經(jīng)典論斷，施行剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)能否選擇陰道分娩還是只能繼續(xù)選擇剖宮產(chǎn)成為產(chǎn)科一直以來(lái)爭(zhēng)論激烈的一個(gè)問(wèn)題，婦產(chǎn)科同仁們主要的擔(dān)憂(yōu)在于疤痕子宮是否能夠承受住陰道試產(chǎn)時(shí)所產(chǎn)生的巨大宮腔內(nèi)壓力。隨著婦產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)水平的日益提高，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的人數(shù)正在逐漸增多，婦產(chǎn)科醫(yī)生已經(jīng)不再拘泥于\"一次剖宮產(chǎn)，終生剖宮產(chǎn)\"這一臨床格言。曾有研究報(bào)道我國(guó)疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的成功率為60%～80%[3]，本組資料統(tǒng)計(jì)為91.4%，與之相近。通過(guò)本研究，我們認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證，就應(yīng)當(dāng)提倡剖宮產(chǎn)后再次妊娠選擇陰道分娩。當(dāng)然，并非所有有剖宮產(chǎn)史孕婦均可以選擇陰道分娩，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把控其適應(yīng)癥，避免盲目進(jìn)行陰道試產(chǎn)所帶來(lái)的種種可能的不良后果。要積極追查孕婦前次刮宮產(chǎn)的手術(shù)指征，并檢查排除本次妊娠時(shí)孕婦有無(wú)出現(xiàn)新的并發(fā)癥，除對(duì)孕婦及胎兒行常規(guī)檢查外，還要了解上次剖宮產(chǎn)的切口方式，瘢痕愈合情況及子宮下段厚度等，現(xiàn)將我院剖宮產(chǎn)后再妊娠經(jīng)陰道分娩的處理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①前次剖宮術(shù)后2～3年為疤痕子宮再次妊娠的最佳時(shí)機(jī)，此時(shí)子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)到最佳狀態(tài)。而在此之后，子宮疤痕肌肉化的程度會(huì)逐漸減弱，最終疤痕組織將失去彈性，原有結(jié)構(gòu)消失。故剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合也是疤痕子宮再次妊娠的最佳時(shí)期。此外產(chǎn)婦的年齡對(duì)試產(chǎn)有影響，產(chǎn)婦年齡越大，試產(chǎn)成功率越低。②試產(chǎn)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)子宮疤痕的愈合情況，超聲可評(píng)估疤痕厚度1>2.5 mm及愈合程度，子宮各層次回聲均勻連續(xù)則提示疤痕愈合情況良好，具備試產(chǎn)條件[4]。若疤痕厚度≤2.5 mm或在B超下觀察到胎脂強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑，則提示先兆子宮破裂，應(yīng)立即施行刮宮產(chǎn)。③適當(dāng)使用縮宮素是安全及有效的。關(guān)于在疤痕子宮陰道試產(chǎn)過(guò)程中縮宮素能否使用存在諸多爭(zhēng)議，有些學(xué)者認(rèn)為，在疤痕子宮的陰道試產(chǎn)中應(yīng)當(dāng)禁止使用縮宮素，也有不同意見(jiàn)認(rèn)為縮宮素并非不可使用而是應(yīng)當(dāng)慎用[5]。本研究中有42例產(chǎn)婦使用了催產(chǎn)素，沒(méi)有發(fā)生不良事件，故我們認(rèn)為在適當(dāng)情況下使用縮宮素是安全有效的，關(guān)鍵在于嚴(yán)格把握縮宮素的使用指征及方法。使用時(shí)從小劑量起用，控制滴速，使用過(guò)程中注意觀察孕婦的血壓、呼吸、脈搏等生命體征及宮縮的頻率及強(qiáng)度、子宮的形態(tài)。如出現(xiàn)異常時(shí)則立即停止滴注縮宮素并采取相應(yīng)措施，確保母嬰安全。

綜上所述，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，再次妊娠時(shí)如要進(jìn)行陰道試產(chǎn)，一般應(yīng)提前2 w左右入院待產(chǎn)，人院后完善產(chǎn)科相關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢查，達(dá)到陰道試產(chǎn)指征后可行陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)需由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行全程的陪護(hù)和觀察，還應(yīng)該進(jìn)行胎兒心電監(jiān)護(hù)，試產(chǎn)前做好剖宮產(chǎn)的各項(xiàng)準(zhǔn)備事宜，以備不時(shí)之需。瘢痕子宮妊娠施行陰道分娩具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證和禁忌證，在嚴(yán)密觀察的條件下進(jìn)行陰道試產(chǎn)，可避免再次手術(shù)給患者帶來(lái)的不必要的創(chuàng)傷和痛苦，同時(shí)又避免了盲目進(jìn)行剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)。

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編輯/肖慧