血液透析濾過低血壓的原因分析與護理干預

摘要：目的 探討血液透析濾過治療出現低血壓的相關因素，并觀察透析液溫度、鈉濃度對低血壓的作。 方法 選擇病情穩定的86例長期HDF患者，對低血壓組患者分別進行常規模式、低溫模式、及鈉曲線模式治療10次，監測治療過程平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化，并對低血壓的原因進行護理干預。結果 鈉曲線組發生低血壓例次顯著減少，其MAP在治療3h后均比常規組高，且HR較常規組慢（P <0.05）。結論 依個體差異選擇適當透析液溫度和鈉曲線模式，合理安排進食量和時間是一種行之有效的治療方式。

關鍵詞：血液透析濾過；低血壓；透析液溫度；鈉曲線

隨著血液透析技術的進步，血液透析濾過（HDF）被認為是目前清除小分子和中分子毒素的有效治療方式，但HDF也較容易發生低血壓。反復發作的低血壓可以造成透析超濾不足，透析不充分，嚴重者可引起心臟癥狀等，因此積極預防透析相關性低血壓對提高患者生活質量有積極意義 。為此，作者通過對長期行HDF患者的低血壓情況進行分析，探討HDF引起低血壓的因素，并觀察透析液溫度與鈉濃度對低血壓患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我科2013年1月～2014年12月長期進行HDF患者共86例為研究對象，其中男48例，女38例；年齡28～83歲，平均（60.96±12.51）歲。均病情穩定。透析齡中位數為18個月（5～100個月）。原發病為慢性腎小球腎炎29例，糖尿病26例，高血壓23例，多囊腎病5例、藥物性腎病3例。以較常發生低血壓反應的患者為低血壓組20例（占23.26%），順利完成者為正常組66例（占76.74%）。

1.2 觀察指標 觀察患者臨床指標，包括：干體重、血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿素氮清除率（spKt/V）、鈉（Na）、鉀（K）、鈣（Ca）。常規記錄患者HDF治療引血前、治療0.5h、1h、2h、3h、4h時收縮壓（SP）、舒張壓（DP）、平均動脈壓（MAP） [即舒張壓 + （收縮壓-舒張壓）×1/3]的變化、心率（HR），及低血壓發生的情況。低血壓診斷標準：透析中平均動脈壓比透析前下降 30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下，臨床上伴有頭暈、眼花、出汗、打哈欠、便意、抽搐等癥狀。

1.3 方法 對該研究中的患者均采用碳酸氫鹽透析液，使用德國貝朗Dialog，CN-聚砜膜透析濾過器Hi15。血流速度為200～220ml/L，透析液流速為600/min，采用后稀釋法，置換液量50ml/min，應用動靜脈內瘺，普通肝素鈉抗凝，每次治療時間4h。①常規模式：透析液鈉濃度142mmol/L，透析液及置換液溫度37℃。②低溫模式：透析液鈉濃度142mmol/L，透析液及置換液溫度36℃。③鈉曲線模式：透析液鈉濃度從147～142mmol/L呈階梯下降，透析液及置換液溫度36.5～37℃。每位患者按照各治療模式依次進行治療10次，治療期間臨床用藥不變。

1.4 發生低血壓的護理 患者出現低血壓、肌肉痙攣等并發癥時 ，立即停止或降低超濾速度，減慢血流量，患者處頭低足高位，按醫囑注入0.9 %氯化鈉注射液或50%葡萄糖注射液40～100ml，惡心嘔吐者頭偏向一側。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料數據以x±s表示，組間比較應用t檢驗，兩獨立樣本率的比較應用χ2檢驗。

2 結果

2.1 低血壓組和正常組患者相關因素的比較 低血壓組患者的年齡、透析齡及超濾量均大于正常組患者 （P<0.05） ，見表1。其余指標結果無統計學差異。

2.2 三種治療模式發生低血壓的比較 三種治療模式分別觀察200例次，常規組發生低血壓有53例次（26.50%），低溫組有31例次（15.50%），鈉曲線組有12例次（6.00%）。常規組和鈉曲線組差異有統計學意義（P <0.05）。

2.3 三組不同治療時間點MAP及HR變化的比較 鈉曲線組血壓在治療3h段比常規組高，且心率在較常規組低（P <0.05），見表2。

3 討論

3.1 引起癥狀性低血壓的發病機制主要總結為三點：①超濾與再充盈平衡后引起的血容量的下降；②心臟因素如左心室肥大、心臟收縮和舒張功能障礙、擴張型心肌病等；③動靜脈血管對血容量下降的不良反應。血液透析過程中血管內血容量減少會引起患者低血壓和心臟功能的改變，是造成老年患者心血管并發癥的一個重要原因。而HDF可以改善患者對透析的耐受性并提高患者心血管功能的穩定性，有利于HDF中血壓的穩定。本研究中，有23.26%的患者曾在治療中出現低血壓，與所有透析治療中低血壓的發生率20%～30%相似。在護理過程中， 應用前瞻性護理管理模式，盡早掌握患者病情資料，準確評估患者，加強和醫生的溝通，及時調整干體重。采用緩慢、均等超濾模式。

3.2 透析液鈉濃度是影響血管再充盈的重要因素。 治療中，隨著尿素氮、肌酐等溶質清除，血漿滲透壓迅速下降，水分移向組織間隙或細胞內，有效血容量減少至血壓降低。高鈉透析液可改善血管再充盈，增加透析過程中心血管系統的穩定性[1]，減少低血壓及心肌頓抑的發生[2]。但單純高鈉透析液可引起高鈉血癥導致口渴和治療間期體重增長過多。本研究中，患者低血壓多發生在治療3h后，采用常規模式的患者血壓明顯下降，心率上升；而采用鈉濃度曲線模式呈階梯下降，患者的血壓、心率穩定，出現低血壓次數顯著減少。研究表明：鈉曲線模式可使大量鈉離子進入血液，有利于細胞內及組織間隙的水分向血管內轉移，促使體內多余水分排出；而后期隨著超濾增多，低血壓的發生率隨之增高，此時透析液濃度已逐漸遞減為等鈉透析，可保證機體的有效循環血容量的最低代償能力，同時又可清除蓄積體內鈉，減少因使用高鈉透析液引起的透析間期并發癥的發生。

3.3 透析液的溫度調整應考慮老年患者的個體耐受性。透析液溫度偏高時，皮膚血管會強烈舒張，血液大量積聚在靜脈血管床內，也容易誘發低血壓。相反低溫透析可引起冷反應，增加兒茶酚胺分泌，收縮血管，從而升高血壓。本研究發現： 行低溫模式治療時老年患者確有出現畏寒、發冷反應。故此，采用鈉曲線模式治療的老年患者，按其耐受能力選擇透析液和置換液溫度為36.5～37℃，結果顯示治療過程平穩，未沒發現畏寒現象，低血壓發生率明顯下降。

3.4 HDF中應少量進食。透析液大多都是無糖透析液 ，在治療過程中會有糖分丟失 ，而且每次治療時間4h ，臨近午餐或晚餐的時間，伴有糖尿病患者更應注意血糖變化。但進食可使胃腸道迷走神經興奮，分泌大量消化液；腹腔臟器血管擴張，有效循環血量減少，誘發或加重 IDH。亦有研究示患者在治療3h后進食 IDH 的發生率高達47.8% ，提倡在HDF 2h內進食 ，既可以預防透析后期低血壓的發生 ，也可以穩定血糖。因此，鼓勵患者在HDF 2h內少量進食，且減少血流量20～30ml/min，以減輕心臟負荷，使患者更舒適。

綜合上述研究表明，對于透析齡較長的老年患者行血液透析濾過，應依個體制定合適的超濾總量，采用緩慢、均等超濾模式；依個體差異設置透析液溫度和鈉曲線模式，合理安排進食量和時間可有效地減少低血壓。

參考文獻：

[1] HECKING M，KARABOYAS A，SARAN R，et al.Dialysate sodium concentration and the association with interdialytic weight gain，hospitalization，and mortality[J].Clin J Am Soc Nephrol，2012，7（1）：92-100.

[2] MCINTYRE C W.Haemodialysis-induced myocardial stunning in chronic kidney disease-a new aspect of cardiovascular disease[J].Blood Purif，2010，29（2）：105-110.

編輯/葉致遠