淺談急診預(yù)檢分診工作

急診分診是急救醫(yī)療服務(wù)體系中的重要環(huán)節(jié)，是搶救急危重癥患者的關(guān)鍵。急診患者往往具有數(shù)量多、病種繁雜、病情危重、變化迅速而多樣的特點，有時甚至難以預(yù)料結(jié)果。這就需要有經(jīng)驗的急診科護(hù)士根據(jù)分診原則及程序迅速對所有來診患者按疾病危險程度進(jìn)行分診，對有可能有生命危險的患者立即實施搶救，它直接關(guān)系到急診服務(wù)的質(zhì)量，急診患者的救治速度及患者及家屬對醫(yī)院的滿意程度[1]。

1 病情嚴(yán)重程度分類：一般采取五級分類系統(tǒng)

1.1 I級-危殆（critical） 生命體征極不穩(wěn)定，如得不到緊急救治，有生命危險。須立即將患者送到搶救室進(jìn)行搶救與治療。例如：心搏呼吸驟停、嚴(yán)重創(chuàng)作/多發(fā)傷伴大出血或低血容量性休克等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識為紅色。

1.2 II級-危急（emergent） 隨時可能出現(xiàn)生命危險，生命體征臨界正常值，但可能迅速發(fā)生變化。需要立即將患者送到搶救區(qū)域，在15min內(nèi)給子緊急處理與嚴(yán)密觀察。例如：胸痛懷疑急性心肌梗死、外科危重急腹癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷或骨折、中度呼吸困難、慢性阻塞性肺疾病患者SpO285%～90%、心律失常（P>140次/min或<50次/min）。收縮壓>90mmHg伴有代償癥狀（心率>120次/min，皮膚濕冷）等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識為橙色。

1.3 III級-緊急（urgent） 病情有潛在加重的危險，但生命體征穩(wěn)定，必要時需要給予及時診治。可暫時等候就診，等待時間不超過30min。例如：閉合性骨折、輕度氣促、無慢性阻塞性肺疾病患者SpO290%～95%、高血壓（血壓>220/120mmHg伴頭暈、頭痛）、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、急性尿潴留等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識為黃色。

1.4 IV級-次緊急（semiurgent） 急性發(fā)病但病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可等待就診，必要時給予治療，患者等待時間以不超過2h為宜。例如：輕度呼吸困難（SpO2正常，呼吸頻率<20次/min）。無癥狀的高血壓、非嚴(yán)重的骨折/脫位、嘔吐/腹瀉（無脫水）、嚴(yán)重扭傷、持續(xù)發(fā)熱（>5d）等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識為綠色。

1.5 V-非緊急（nonurgent） 輕癥，病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計病情不會加重，可安排患者在急診候診區(qū)等候，但等候時間以不超過4h為宜，必要時給予治療。病情允許亦可介紹患者到普通門診就診。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識為藍(lán)色。

2 資料收集：一看（觀察）、二問、三查、四分診

2.1觀察 運(yùn)用眼、耳、鼻、手感官來收集患者的客觀資料，即主要的體征。用眼觀察患者的一般狀況，如意識、精神狀態(tài)、面容表情、膚色、頸靜脈、體位及發(fā)音等改變所代表的意義；觀察排泄物、分泌物、引流物的色、量、質(zhì)的改變所代表的意義。用耳去辨別身體不同部位發(fā)出的聲音如呼吸音、咳嗽音、心音、腸鳴音等變化所代表的意義。用鼻去辨別患者發(fā)出的特殊氣味所代表的意義，是否有異樣的呼吸氣味，如酒精味、呼吸的酸味；以及是否有化膿性傷口的氣味等其他特殊氣味。用手去觸摸患者的脈搏來了解其頻率、節(jié)律及周圍血管充盈度，觸摸疼痛部位來了解疼痛涉及范圍與程度，觸摸患者的皮膚來了解體溫等。可借助壓舌板、電筒、體溫計、血壓計、聽診器等進(jìn)行護(hù)理查體，還可用心電圖機(jī)、快速血糖儀等儀器進(jìn)行檢查，收集資料[2]。

2.2詢問 通過詢問患者、家屬或其他知情人，得到患者的主觀資料，即主訴及其相關(guān)的伴隨癥狀，并了解患者對疾病的感受、心理狀態(tài)與行為反應(yīng)及社會情況，了解與現(xiàn)病史有關(guān)的既往史、用藥史、過敏史等。這對正確的分診及處理有很重要的作用。運(yùn)用誘導(dǎo)問診的技巧，短時間內(nèi)（一般要求5min內(nèi)）獲得比較詳細(xì)的有關(guān)病情資料。在問診過程中應(yīng)注意識別患者及家屬傾向性的表述，根據(jù)病情有目的地進(jìn)行誘問，使收集的資料真實全面。

2.3查體 護(hù)理體檢包括望、觸、叩、聽等基本物理檢查，尤其側(cè)重于對生命體征變化的觀察及發(fā)現(xiàn)可用護(hù)理方式解決的問題。護(hù)理體檢時，主要注意\"三清\"，即聽清：患者或路人的主訴；問清：與發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān)的細(xì)節(jié)；看清：與主訴相符合的癥狀及局部表現(xiàn)。進(jìn)行護(hù)理體檢時，原則上盡量不移動患者的身體，尤其對不能確定的創(chuàng)傷患者，移動有時可加重傷情。體檢順序：①測量患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫，確定患者的意識狀態(tài)；②觀察患者一般狀況，如表面的皮膚損傷、言語表達(dá)能力、四肢活動情況及患者對傷情或癥狀的耐受程度；③應(yīng)用基本物理檢查方法對患者依次從頭頸、脊柱、胸腹、骨盆、四肢進(jìn)行檢查。經(jīng)過必要的護(hù)理體檢，初步判斷患者的疾病病種，然后轉(zhuǎn)到相應(yīng)的科室，如果病情復(fù)雜，難以立即確定科別的，先由初診科室或護(hù)士進(jìn)行處理。

2.4分診 急診患者病情急，變化快，急診護(hù)理工作應(yīng)做到統(tǒng)籌安排，做到\"未雨綢繆\"。

3 討論

急診分診是患者到急診科就診的第一關(guān)，分診護(hù)士的工作質(zhì)量直接影響其后每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量。我們應(yīng)盡一切力量，努力提高分診質(zhì)量，急患者所急，想患者所想，一切以患者為中心，使患者盡快獲得救治，最大程度地降低患者的傷殘率、死亡率和醫(yī)療糾紛，我們應(yīng)盡最大的能力維護(hù)患者的安全和利益，使患者享受到最佳的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而取得良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]孟慶義.急診護(hù)理學(xué)[M].第1版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2009：8.

[2]Christ-crain m.etal.，Effect of procalcitionin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratony tract infections； cluster-randomised singlebinded intervention trial.[J].LANCET，2004，363（94097）600-607.

[3]Stonn-Versloot MN，Ubbink DT，Kappelhof J. Comparison of an informally structured triage system，the emergency severity index，andthe manchester triage system to distinguish patient priority in theemergency department [J].ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE，2011，18（08）：822-829 .

[4]金靜芬，許杰，沈國麗. 急診分診管理程序的軟件開發(fā)與應(yīng)用研究 [J].護(hù)理與康復(fù)，2007，6（04）：219-223.

編輯/哈濤