俯臥位手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的防范進(jìn)展

摘要：俯臥位相關(guān)并發(fā)癥包括壓瘡、呼吸循環(huán)系統(tǒng)變化、周?chē)窠?jīng)損傷、眼部受損、生殖器官受壓等。其預(yù)防性護(hù)理方法包括輔助器具的使用、體位擺放方法的改進(jìn)等。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者病情采取有效護(hù)理干預(yù)措施，通過(guò)提高護(hù)理人員自身綜合素質(zhì)以及患者的配合率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保障患者手術(shù)安全。

關(guān)鍵詞：俯臥位；并發(fā)癥；預(yù)防性護(hù)理

俯臥位是骨科、神經(jīng)外科手術(shù)的常用體位，但該體位在臨床應(yīng)用中又極易引起患者損傷和并發(fā)癥，給患者帶來(lái)許多不必要的痛苦。科學(xué)的手術(shù)體位擺放要求將患者安置在既符合手術(shù)操作要求又不過(guò)分妨礙患者生理功能的位置，同時(shí)應(yīng)提高患者的舒適度，降低并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)將有關(guān)俯臥位手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥以及防范進(jìn)展綜述如下，以供臨床護(hù)理工作者借鑒。

1 俯臥位常見(jiàn)并發(fā)癥

1.1壓瘡 據(jù)郭月[1]等對(duì)手術(shù)室患者壓瘡臨床特點(diǎn)的回顧性分析中指出俯臥位手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率最高，構(gòu)成比占65.22%，俯臥位時(shí)身體的著力點(diǎn)是顏面部，前額，顴骨，肋骨，髂前上棘，膝蓋，脛前，足背等部位，這些部位均為骨隆突出，肌肉脂肪薄弱，長(zhǎng)時(shí)間受壓會(huì)引起皮膚壓瘡。

1.2呼吸、循環(huán)系統(tǒng)變化 俯臥位患者胸部、腹部受壓，引起通氣不足，腹腔內(nèi)容物對(duì)橫膈膜的擠壓，進(jìn)一步加重困難，膈肌活動(dòng)受限，導(dǎo)致難以糾正的缺氧和二氧化碳積蓄，腹部受壓使下腔靜脈回流受阻，出現(xiàn)血壓下降及手術(shù)創(chuàng)面失血量增多。

1.3外周神經(jīng)損傷 全麻后患者運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和保護(hù)性反射消失，長(zhǎng)時(shí)間俯臥位會(huì)使四肢和頸部由于受壓及牽拉、旋轉(zhuǎn)而發(fā)生神經(jīng)損傷：主要有尺橈神經(jīng)，臂叢神經(jīng)，腘窩神經(jīng)，足背神經(jīng)，皮膚神經(jīng)等。

1.4眼部受損 全身麻醉的患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，神志消失、肌肉松弛無(wú)力，保護(hù)性反射作用大部分消失或減弱，基本上失去了自主調(diào)節(jié)能力。實(shí)施全身麻醉時(shí)，70%的患者雙眼不能完全閉合，導(dǎo)致雙眼球外露，角膜干燥，加上手術(shù)前30min應(yīng)用抑制腺體分泌的麻醉輔助藥，可加重球結(jié)膜的干燥，致使術(shù)后出現(xiàn)暴露性角膜炎等眼部并發(fā)癥的病例高達(dá)40%～66%[2]。另外長(zhǎng)時(shí)間俯臥位引起眼壓及頭部靜脈壓增高，頭架等外部機(jī)械性壓力直接壓迫眼球；術(shù)中貧血和低血壓以及患者自身高血壓、糖尿病及視神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)因素與缺血性神經(jīng)病變等都可引起眼部并發(fā)癥[3]。相關(guān)報(bào)道顯示脊柱手術(shù)后視覺(jué)損失是一種罕見(jiàn)，但破壞性大的手術(shù)并發(fā)癥，其發(fā)病率為0.017～0.1%[3]。

1.5乳房與外生殖器官損傷 俯臥位時(shí)要對(duì)女患者的雙側(cè)乳房重點(diǎn)保護(hù)，因?yàn)槿橄俳M織血運(yùn)豐富受到擠壓時(shí)易引起損傷，因此擺放體位時(shí)，注意雙側(cè)乳房不受擠壓。男患者在俯臥位時(shí)要注意保護(hù)外生殖器，避免陰莖和陰囊受壓，并確保尿管無(wú)扭曲＼折疊和脫落。

2 俯臥位手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

2.1術(shù)前患者的評(píng)估與訓(xùn)練 在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行訪視，評(píng)估患者的年齡、體質(zhì)量、皮膚情況、關(guān)節(jié)功能情況及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、手術(shù)方式等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的體位擺放方法、器具、皮膚保護(hù)措施及術(shù)中術(shù)后的干預(yù)措施。

2.1.1制定術(shù)前訪視手冊(cè) 了解患者的姓名、年齡、身高、體重等基本信息，知曉患者有無(wú)高血壓，糖尿病等循環(huán)消化系統(tǒng)疾病。

2.1.2 運(yùn)用體位圖卡 楊明招和范美華的調(diào)查發(fā)現(xiàn)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)體位圖譜后，患者對(duì)術(shù)前訪視滿意度由原來(lái)的80%上升到95%，患者對(duì)體位更有安全感和舒適感。結(jié)合圖譜，說(shuō)明該體位的安全性及其注意事項(xiàng)。避免了單純理論溝通說(shuō)明的抽象性、單調(diào)性，患者更容易理解和接受，爭(zhēng)取患者的主動(dòng)配合。

2.1.3 進(jìn)行俯臥位體位訓(xùn)練 讓患者試睡俯臥位，可以讓患者充分感受體位的舒適程度，表達(dá)其需求，有利于護(hù)士為手術(shù)預(yù)備足量的、合適的襯墊，了解舒適度，詢問(wèn)有無(wú)特殊要求。

2.1.4壓瘡評(píng)估 Waterlow量表的應(yīng)用可以篩查壓瘡的高、中、低危患者，為手術(shù)室護(hù)理工作和質(zhì)量檢查提供相對(duì)客觀的依據(jù)，使護(hù)理質(zhì)量管理更具科學(xué)性和客觀性。錢(qián)維明等研制的手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表依據(jù)患者因素、手術(shù)因素、麻醉因素三個(gè)指標(biāo)創(chuàng)建手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，使得手術(shù)室壓瘡護(hù)理工作有了一個(gè)更加準(zhǔn)確、實(shí)用的評(píng)判工具，更加方便護(hù)理人員有針對(duì)性地預(yù)防患者手術(shù)壓瘡的產(chǎn)生[4]。評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，按照分值的大小判定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并制定壓瘡預(yù)防措施。

2.2護(hù)理人員的培訓(xùn) 根據(jù)唐玥等對(duì)手術(shù)室護(hù)士手術(shù)體位安置知識(shí)、態(tài)度和行為的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：臨床工作中手術(shù)室護(hù)士理論知識(shí)不足，對(duì)手術(shù)體位安置呈積極態(tài)度，有比較恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位安置行為。由接受過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的主管護(hù)師擔(dān)任培訓(xùn)老師，培訓(xùn)老師須具有豐富的理論知識(shí)和熟練的體位安置技能。培訓(xùn)中采取角色互換模擬教學(xué)，護(hù)士更容易掌握標(biāo)準(zhǔn)舒適體位的擺放要領(lǐng)。

2.3 PDCA循環(huán)護(hù)理的應(yīng)用 張艷等引入PDCA循環(huán)管理，在120例手術(shù)患者中的手術(shù)體位安置中，所有患者手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，體位安置效果滿意，無(wú)一例手術(shù)體位并發(fā)癥發(fā)生。患者滿意度99.8%，醫(yī)師滿意度100%，麻醉師滿意度100%

2.4輔助器具的應(yīng)用

2.4.1體位墊的使用 陳蕾等采用高分子凝膠嗜喱墊（有槽頭圈，俯臥位枕）用于俯臥位脊柱外科手術(shù)的患者80例取得良好的效果。它能減輕對(duì)患者皮膚的受壓程度，縮短了患者手術(shù)擺放體位的時(shí)間。

2.4.2\"T\"型海綿面罩的應(yīng)用 葉紅等于2012年7月開(kāi)始使用Allen spine system脊柱體位安置系統(tǒng)\"T\"型海綿面罩，結(jié)果顯示應(yīng)用Allen spine system脊柱體位安置系統(tǒng)\"T\"海綿面罩能在全麻下俯臥位脊柱手術(shù)中對(duì)面部皮膚的保護(hù)優(yōu)于傳統(tǒng)的馬蹄形頭架，可以在臨床上推廣應(yīng)用。

2.4.3 海綿約束帶 廖春花和何國(guó)花的海綿約束帶具有表面平整，光滑，不起皺的特點(diǎn)，經(jīng)臨床應(yīng)用，效果滿意。

2.4.4水凝膠眼療貼 據(jù)陳曉清術(shù)中采用醫(yī)用水凝膠眼療貼保護(hù)眼部，282例頸椎損傷后入路手術(shù)及109例顱內(nèi)病變手術(shù)的患者觀察結(jié)果，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)因體位原因而引起眼瞼紅腫、視物不清、視力下降、失明等眼部并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.5金霉素眼膏 易鳳瓊等在金霉素眼膏全麻俯臥位手術(shù)患者皮膚保護(hù)中的應(yīng)用中顯示涂抹金霉素眼膏能降低手術(shù)患者受壓皮膚壓傷發(fā)生率，是有效的皮膚保護(hù)方法。臨床上可參考使用。

2.5體位擺放方法的改進(jìn) 魯琳在《不同俯臥位擺放方法在脊柱手術(shù)中的比較研究》表明，患者接進(jìn)入手術(shù)間后不立即移至手術(shù)床上，將推床與手術(shù)床平行擺放，推床固定于手術(shù)床邊，巡回護(hù)士將術(shù)前根據(jù)患者體型大小，已選擇好的一體成型體位墊，放于手術(shù)床上，體位墊表面平整的鋪上床單，將手術(shù)床的高度調(diào)至低于推床2～3cm。麻醉醫(yī)生在推床上完成氣管插管及深靜脈置管后，即可擺放手術(shù)體位[5]。先將患者水平移動(dòng)至推床靠近手術(shù)床的一側(cè)。然后由麻醉醫(yī)生扶頭，保護(hù)頸椎及氣管導(dǎo)管，一名手術(shù)醫(yī)生站于推床側(cè)，將患者雙下肢交叉（若向左側(cè)翻，則右腳在上左腳在下，反之亦然），兩手分別作力于軀干上下側(cè)，翻動(dòng)患者呈俯臥位并自然置于手術(shù)床中央，此過(guò)程麻醉醫(yī)生需同時(shí)隨軀干運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸部，另一名醫(yī)生站于手術(shù)床對(duì)側(cè)輔助保護(hù)并接住翻過(guò)身的患者，讓患者的身體與體位墊充分接觸，巡回護(hù)士微調(diào)體位墊擺至最合適的位置。利用約束帶加強(qiáng)固定，保證手術(shù)切口的充分暴露、患者的舒適度以及安全性。注意在患者身體轉(zhuǎn)動(dòng)的短暫過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員采用軸線翻身法，防止發(fā)生副損傷；隨后理順各路動(dòng)脈、靜脈、氣管導(dǎo)管、尿管等通道，并放于適宜的位置。這種擺放方式即簡(jiǎn)化了繁瑣的操作步驟；節(jié)省了人力資源，省時(shí)又省力，提高了工作效率和醫(yī)生滿意度，又降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地保證患者的舒適與安全。

2.6術(shù)中密切觀察患者各項(xiàng)指標(biāo) 術(shù)中注意各項(xiàng)指標(biāo)的觀察，嚴(yán)密觀察呼吸、心率、血壓有無(wú)較大波動(dòng)，尤其是年齡較大或合并有心腦血管疾病的患者更應(yīng)注意。術(shù)中要保持手術(shù)野周?chē)稍铮苊庑g(shù)中沖洗液、血液、體液等刺激皮膚，及時(shí)更換敷料。在不影響手術(shù)情況下，按時(shí)對(duì)顏面部按摩，適度活動(dòng)肢體，并注意液體的補(bǔ)給，保暖情況等。加強(qiáng)巡視。檢查體位是否移位，肢體末梢循環(huán)、皮膚溫度是否良好。

2.7避免患者肢體受壓 術(shù)中妥善放置物品，如手術(shù)器械、托盤(pán)等，避免這些物品壓迫患者；手術(shù)人員規(guī)范操作，避免身體依靠在患者身上給其造成人為壓迫。雙臂自然彎曲置于頭兩側(cè)的托臂板上；膝關(guān)節(jié)處墊以軟枕，大腿與背部呈20°角，雙小腿上翹與大腿呈20～25°角，足背偏上位放置薄軟墊，雙足懸空避免腳趾受壓，約束帶固定于臀部及腿部。

3結(jié)論

傳統(tǒng)俯臥位擺放方法易導(dǎo)致壓瘡和眼部受損，術(shù)后容易發(fā)生與體位擺放相關(guān)的并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，俯臥位的擺放方法和護(hù)理方法也在不斷地改進(jìn)，在俯臥位的擺放過(guò)程中，要求護(hù)理人員不但要掌握基本的人體力學(xué)知識(shí)和解剖知識(shí)，在術(shù)前還須對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，根據(jù)患者的情況選擇合適的體位墊及擺放方法，降低俯臥位手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，保證患者的手術(shù)安全。

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編輯/葉致遠(yuǎn)