慢性咳嗽92例臨床分析

咳嗽是臨床上最常見的癥狀之一，慢性咳嗽在呼吸科門診亦非常常見，約占呼吸科門診的25%～30%。慢性咳嗽通常是指咳嗽時間超過8w，以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀，X線胸片無明顯病變者[1]。慢性咳嗽病因繁多且涉及面廣，很多臨床醫生忽視慢性咳嗽的病因診斷，造成誤診。在病因不明的情況下，往往反復應用大劑量抗生素和止咳化痰藥，療效不佳，臨床上此問題非常突出，也成為臨床醫生所關注的重點問題之一。本文對2013年03月～2015年06月我科診治的92例成人慢性咳嗽患者的臨床資料進行了分析，報告如下：

1臨床資料

1.1一般資料 2013年03月～2015年06月，本院內科診治成人慢性咳嗽患者92例，其中男60例，女32例，年齡18～74歲（平均45歲）。全部患者均以咳嗽為唯一臨床癥狀，多為干咳、少痰或無痰，無咯血，無胸痛、呼吸困難，連續或反復咳嗽時間2個月～10月，經檢查已排除如支氣管炎、肺炎、肺結核、肺癌等疾病。92例均行血常規、C-反應蛋白、痰找嗜酸性粒細胞，均行胸部X線或CT檢查，肺功能檢查、氣道激發試驗，必要時攝鼻竇片、食管鋇餐。

1.2實驗室及輔助檢查 血常規、C-反應蛋白兩項均正常78例；白細胞<4.0×109/L11例；胸部X線顯示肺紋理增多增粗34例；肺功能正常82例；氣道激發試驗陽性28例；痰找嗜酸性粒細胞陽性8例；28例攝鼻竇平片示鼻竇炎16例；19例頑固性咳嗽行食管鋇餐檢查。

1.3最后診斷 最后診斷為變異性哮喘（CVA）28例（30.43%），上氣道咳嗽綜合征（UACS）24例（26.09%），變應性咳嗽（AC）15例（16.30%），胃食管反流病（GERD）14例（15.22%），嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）8例（8.70%），藥物性咳嗽2例（2.17%），心因性咳嗽1例（1.09%）。

1.4治療與結果 92例均給予對癥治療。與此同時，變異性哮喘用支氣管擴張劑，口服糖皮質激素，癥狀完全緩解26例（92.86%），好轉2例（7.14%）；上氣道咳嗽綜合征主要使用抗組織胺藥物，常用氯雷他定或阿司咪唑，部分病例加用抗生素，癥狀完全緩解21例（87.50%），好轉3例（12.50%）；變應性咳嗽口服給予抗組織胺藥及糖皮質激素，癥狀完全緩解13例（86.67%），好轉2例（13.33%）；胃食管反流病口服奧美拉唑加嗎叮啉，癥狀完全緩解12例（85.71%），好轉2例（14.29%）；嗜酸粒細胞性支氣管炎口服或吸入糖皮質激素，癥狀完全緩解6例（75%），好轉2例（25%）；藥物性咳嗽2例患者停藥1～2w癥狀完全消失。心因性咳嗽患者1例，采用心理暗示療法，口服調節植物神經紊亂藥物，緩解焦慮緊張癥狀，治療2w癥狀完全緩解。

2討論

慢性咳嗽是內科門診常見的一種病癥，是一個涉及多學科及多種疾病的臨床癥狀，常見病因有如下幾種：

2.1變異性哮喘（CVA） 如果咳嗽超過2個月，則應考慮變異型哮喘的可能。是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。其診斷標準是：慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發試驗陽性或呼氣峰流速（PEF）晝夜變異率>20%；支氣管擴張劑治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。

2.2上氣道咳嗽綜合征（UACS） 上氣道咳嗽綜合征（UACS）是引起慢性咳嗽最常見病因之一，因鼻、咽、喉等部位也分布有豐富的咳嗽感受器，所以各種鼻、咽、喉的疾病均可引起慢性咳嗽。它的特點是發作性或持續性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽，鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感，有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，檢查發現咽后壁有黏液附著。慢性鼻竇炎影像學可見鼻竇黏膜增厚、鼻竇內出現液平面。普通感冒引起咳嗽可能也是分泌物沿鼻后滴流刺激咽喉部所致。

2.3變應性咳嗽（AC） 變應性咳嗽臨床上亦不少見，患者多表現為慢性咳嗽，多為刺激性干咳；檢查肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性；具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質接觸史；②變應原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高，口服抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效。

2.4胃食管反流性咳嗽 因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出的臨床表現，屬于胃食管反流病（GERD）的一種特殊類型。慢性咳嗽是胃食管反流最常見的食管外癥狀之一，其咳嗽多為刺激性干咳。多數為白天咳嗽，個別表現為夜間咳嗽，常伴胃灼熱、反酸及胸痛、惡心等消化系統癥狀。但臨床上也有不少患者完全沒有反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現。24h食管Ph監測可以診斷。咳嗽可能與咽、喉、氣管的咳嗽受體受反流物刺激有關。使用制酸劑或促胃腸動力藥或H2受體阻止劑、質子泵抑制劑可迅速減輕癥狀，治療時間要求3個月以上，一般需2～4w治療方顯療效。

2.5嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）引起咳嗽 由一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。臨床表現缺乏特征性，多為慢性刺激性干咳或咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。誘導痰中嗜酸粒細胞增多，肺通氣功能正常，無氣道高反應性，呼氣峰流速（PEF）日間變異率正常。痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病；口服或吸入糖皮質激素有效，支氣管擴張劑治療無效。就診前患者多數病程超過3個月，甚至長達數年以上。

2.6其他幾種引起咳嗽的原因 不少間質性肺病在早期往往以干咳為主要癥狀，這種情況下肺功能檢查有助于早期發現；藥物性引起的咳嗽常見于ACEI、β受體阻滯劑，發病率在15%左右。服藥后24h或數月后發生，女多于男，可能與提高咳嗽感受器的敏感性有關。停藥數日至4w后緩解；在除外這些因素后，可考慮心因性咳嗽，與緊張、焦慮、悲傷等負面情緒有關。其特點是咳嗽呈犬吠樣或雁鳴樣、刺激性干咳，常伴清喉音。咳嗽與進食、飲水均無關系。

總之，慢性咳嗽臨床上不僅是常見癥狀之一，而且病因復雜。現在很多基層臨床醫師對慢性咳嗽認識不足，僅僅依靠查體及胸部X線片等簡單檢查手段，不加思索，匆匆診斷，給以經驗性治療。有調查顯示：72.5%的慢性咳嗽均被診斷為\"支氣管炎\"或\"慢性支氣管炎\"[2]。千篇一律給予抗感染及止咳化痰治療，忽視了病因分析，使誤診、誤治率居高不下。不僅造成患者軀體和精神上的痛苦，延誤了病情，還導致抗菌素耐藥的增加，患者經濟負擔的加重，浪費了有限的醫療資源。所以廣大臨床醫師尤其是基層醫生應提高對慢性咳嗽的認識，熟悉診斷流程，拓寬臨床思路，深入分析病史特征，做必要的檢查，及時明確診斷，做出正確的處理。

參考文獻：

[1]賴克方，鐘南山.慢性咳嗽的病因診斷[J].中國醫學論壇報，2005，31（16）：15.

[2]賴克方.全科醫生在慢性咳嗽診治中應注意的幾個問題[J].中華全科醫師雜志，2007，6（8）：453.

編輯/孫杰