PICC在危重患者的應用及護理

摘要：目的 為危重患者置入PICC導管，維持患者的治療、進行營養支持，監測中心靜脈壓。 方法 對36例重癥患者進行PICC置管。從置管到穿刺部位敷料的更換；靜脈輸液裝置的更換；液體懸掛時間；沖管和封管；監測及預防并發癥等方面對PICC導管進行維護。結果 36例中1例穿刺失敗，1例因找不到發熱原因而拔出，但導管尖端培養陰性，余均完成住院期間的治療。結論 嚴格執行PICC操作規程，精心護理，積極預防并發癥，保持管道的在位通暢，以更好的滿足患者的治療及監測中心靜脈壓的需要。

關鍵詞：PICC；穿刺；危重患者；護理

經外周靜脈插入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，簡稱PICC）是指經外周靜脈（主要是貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，將一根高生物相容性的、很細的（外徑0.8mm）導管插入并使其尖端位于上下腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈導管置入術。以給藥迅速、刺激性小、療效快等優勢已被臨床廣泛應用，在搶救患者生命、供給營養、接受藥物治療方面發揮著越來越積極的作用。與傳統的中心靜脈置管相比，避免了頸部和胸部穿刺引起的嚴重并發癥，如氣胸、血胸，保留時間長，感染率低而在臨床上的應用日益廣泛[1]，危重患者病情危重且變化快，用藥需精確，并多為對血管有刺激性的藥物如血管活性藥物等，而且需對患者進行胃腸外營養支持治療， PICC置管后能快速補液、輸血，迅速提高有效血容量，監測中心靜脈壓及時了解體液平衡及心功能狀態。通過對36例危重患者置入PICC導管并進行細心護理取得滿意效果，現將護理經驗報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 36例患者置入PICC導管，男20例，女16例，其中出血性休克10例，多臟器功能衰竭4例，呼吸衰竭5例，重型腦挫傷3例，重癥急性胰腺炎3例，有機磷中毒3例，癌癥晚期6例，腎功能不全2例。

1.2方法

1.2.1 置管材料 采用貝朗公司提供的355PICC管。Mazzola等研究發現，置入直徑較小的導管可以降低靜脈炎的發生率[2]。

1.2.2置管部位 最常選用的靜脈是肘部的頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈，90%的PICC放置于貴要靜脈[3]。

1.2.3測量置入導管的長度：上臂外展90°，測量穿刺點到右側胸鎖關節，再向下到第三肋間隙的長度以確定導管置入的長度。

1.2.4置管方法患者采取平臥位。穿刺上肢外展90°，以減少血管的彎曲。治療巾墊在穿刺部位下，消毒穿刺部位，上臂扎止血帶，戴無菌手套，鋪洞巾，在無菌操作原則下以15°～30°角進針穿刺靜脈，見回血后將穿刺針于血管平行再推進1～2mm，保持針芯的位置并向前推進插管鞘，使其進入血管，隔無菌巾松開止血帶，輕壓穿刺點上方止血，撤出穿刺針芯，將導管插入插管鞘，均勻緩慢推進當導管前端到達患者肩部時，囑咐患者將頭偏向穿刺側下頜緊貼肩部，以免導管誤入頸靜脈，推到所測量長度時，從靜脈內撤出插管鞘，離開入點撕開。撤出導導絲，抽吸至回血后用10ml注射器抽肝素生理鹽水5～6ml（50u/ml）脈沖式沖洗導管，接上正壓接頭。將導管出皮膚處逆血管方向盤繞一流暢的\"S\"彎形，在穿刺點處墊紗布，用透明防水貼固定。通過X線確定導管尖端位置，正確后接輸液裝置輸液。置管后及時填寫PICC護理記錄的各項內容如患者姓名，放置日期，PICC類型，導管型號，導管尖端位置，插入長度及外露長度等等。

2結果

36例中有1例因找不到發熱原因而拔出，但導管尖端培養陰性，余均完成住院期間的治療及監測。

3護理

3.1心理護理

3.1.1做好患者及家屬的心理護理 置管前患者均存在有緊張、焦慮、恐懼的心理，置管前先向患者說明置管的部位、目的、方法、意義，術中如何配合，以及術后護理等，以消除患者的思想顧慮和減輕心理壓力，接受穿刺與配合護理。采用圖文并茂的小手冊和PICC患者的現身說法，可使患者及家屬充分了解PICC的用途、維護方法和異常情況的處理方法[4]。

3.1.2應提高護士的心理素質及心理承受能力，保持良好的心態，以利于置管成功，本組病例中1例失敗就是因為操作者過于緊張，穿刺針外鞘未完全進入血管即拔出內芯，造成穿刺失敗。對護士加強穿刺培訓，提高護士的自信心。

3.2插管部位敷料的更換 穿刺后第一個24h更換敷料。如果患者出汗較多，或局部有出血或滲出，則首選紗布。紗布敷料48h更換1次，透明敷料更換1次/w，不管是紗布還是敷貼，穿刺處有分泌物時馬上更換。更換前應進行手衛生并用適當的消毒劑進行皮膚的清潔和消毒。更換敷料時，避免手接觸污染穿刺部位，應戴無菌或干凈手套從下往上撕，敷料上的標記需注明的內容應包括，導管的種類、規格和長度、日期、 時間，更換敷料的護士簽名。

3.3靜脈輸液裝置的更換 輸液器24h更換，三通、肝素帽、延長管、過濾器等96h更換，當輸入一些有利于微生物生長的液體（比如脂肪乳、血液及血液制品）需增加更換的頻率，最好24h更換。只要醫用三通和連接帽從導管上取下，就應丟棄，并換上一個新的醫用三通和刺入端口。

3.4液體懸掛時間 普通液體懸掛時間沒有限制，含脂溶性的腸道外營養輸液應于24h內輸畢。若僅單獨給予脂肪乳劑，應于使用后12h內輸畢。血制品在4h內輸畢。

3.5沖管和封管 沖管液的種類、用量、用法 抽5～10ml的生理鹽水，停止輸液后每隔6 ～8h沖管1次；稀釋肝素鈉溶液，每毫升生理鹽水含10 ～100U肝素鈉，即1支肝素（12500U）稀釋于125 ～1250ml生理鹽水中，用量2 ～5ml，抗凝作用可持續12h以上，沖管液的最小量應為導管和附加裝置的2倍。用脈沖式正壓封管， 10ml的注射器用來封管最安全。輸注血制品或脂肪乳等黏性藥物后，立即進行脈沖式沖管，再繼續使用其他藥物。

3.6衣服袖口應松，置管一側的手臂避免測血壓和穿刺抽血，保持穿刺點干燥，避免進水引起感染。

3.7對于血管深度較深者（≥2㎝），適當的加大穿刺角度，可以有效提高一針穿刺成功率，減輕穿刺的疼痛[5]。

3.8監測 通過視診或觸診來監測插管部位的情況。如果患者出現插管局部的疼痛，不明原因的發熱，或其他提示發生局部或血流感染的跡象，應去除敷料檢查插管部位。鼓勵患者向主管醫生或護士報告導管部位的任何變化或不適。記錄操作者，日期，導管置入和拔除的時間，并按標準更換。

4結論

PICC操作簡便、安全，穿刺成功率高，并發癥少，保留時間長，為需要長期維持靜脈通路的患者提供了一個完整而有效的途徑。在危重患者的搶救及病情監測等方面發揮著重要作用，減少患者扎針引起的痛苦，降低藥物外滲易引起靜脈炎的幾率，并且可以將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，達到迅速稀釋藥物的濃度，避免藥物對血管的損傷。護理人員應該加強PICC導管穿刺及維護方面相關知識的學習和研究，嚴格執行操作規程，精心護理，積極預防并發癥，保持PICC導管在位通暢，以更好的滿足ICU患者治療及監測的需要。

參考文獻：

[1]張紅革，張文華，吳曉靜，等.鹽水電極心房內心電圖輔助PICC導管定位技術的應用[J].護士進修雜志，2013，28（9）：835-836

[2]李全磊，顏美瓊，張曉菊，等.不同PICC導管對并發癥發生影響的系統評價[J].中華護理雜志，2013，48（5）：390-395.

[3]李小萍.基礎護理學[M].第2版. 北京：人民衛生出版社，2005：260.

[4]林楨，高莉容，高曉華，等.三級甲等醫院腫瘤科PICC開展情況調查[J].中華現代護理雜志，2012，18（36）：4398-4400.

[5]王欣，卞鴻雁.塞丁格技術置入PICC導管不同穿刺角度的對比研究[J].護士進修雜志，2012，18（11）：1042-1043.

編輯/蘇明哲