護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性腎功能衰竭患者肝活檢術(shù)后并發(fā)癥的影響

摘要：目的 探討對(duì)于肝活檢術(shù)的慢性腎功能衰竭合并乙型肝炎患者，進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的全程護(hù)理干預(yù)是否可使患者術(shù)后疼痛率下降和并發(fā)癥發(fā)生率下降。方法 2011年3月～2014年12月對(duì)我科38例乙型肝炎血清學(xué)陽性的腎移植候選患者在B 超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝活檢術(shù)。將38例患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組進(jìn)行專人全程護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組只進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和必要的解釋和安慰，采用χ2 檢驗(yàn)，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后疼痛程度。結(jié)果 進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，疼痛明顯減輕。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。結(jié)論 進(jìn)行肝活檢術(shù)的慢性腎功能衰竭患者，術(shù)前術(shù)后對(duì)其個(gè)性化全程護(hù)理干預(yù)，可使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和疼痛率下降。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮肝活檢術(shù)；護(hù)理干預(yù)；疼痛

我國為乙型肝炎的高發(fā)區(qū)，許多慢性腎衰終末期準(zhǔn)備接受腎移植的患者合并有乙型肝炎病毒感染[1]，然而腎移植術(shù)后必須應(yīng)用的大量免疫抑制藥物，對(duì)已有肝炎病毒感染的患者會(huì)導(dǎo)致肝功能惡化甚至衰竭，成為腎移植術(shù)后重要死亡原因之一。經(jīng)皮肝臟穿刺組織活檢術(shù)（簡(jiǎn)稱肝穿術(shù)）是明確肝臟疾病診斷，或了解肝病演變過程、觀察治療效果以及判斷預(yù)后，被國內(nèi)外公認(rèn)為判斷肝臟損害病因和程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。

1資料與方法

1.1臨床資料 2011 年3月～2014 年12 月對(duì)38例肝炎血清學(xué)陽性的腎移植候選患者在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝活檢術(shù)， 其中男29例，女9例，年齡21～49歲，平均年齡32.7歲。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，。兩組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05） ，具有可比性。

1.2肝穿刺活檢方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理 ①穿刺術(shù)前仔細(xì)檢查凝血功能、血常規(guī)、血小板指標(biāo)，異常者需糾正后方進(jìn)行肝活檢術(shù)；血清膽紅素>427.5μmol/L者暫不予肝活檢術(shù)，待血清膽紅素水平降至正常后進(jìn)行；常規(guī)透析間，穿刺術(shù)前1d行無肝素透析；②控制血壓在正常水平，術(shù)后行無肝素透析，待明確無出血并發(fā)癥后恢復(fù)正常透析。

1.2.2 肝穿刺活檢方法 所有患者均在B超下行肝穿刺定位，避開大血管及膽道系統(tǒng)，B超定位后采用穿刺槍，以18G 穿刺針進(jìn)行，拔針后用無菌紗布按壓針孔5min 以上，并用膠布固定，腹帶加壓包扎，將肝組織標(biāo)本放入固定液中送病檢。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1肝穿刺活檢術(shù)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)休克、低血壓、腹膜刺激征等臨床表現(xiàn)；②血紅蛋白下降大于10g/L；③B超證實(shí)有肝周或腹腔積血。符合以上任何1條可診斷為肝穿術(shù)后出血。

1.3.2疼痛的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 視覺模擬評(píng)分法（ visual analogue scale，VAS）在我國臨床使用較為廣泛用于評(píng)估疼痛的工具，基本的方法是使用一條長(zhǎng)約10cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分=無痛，10 分=劇痛。臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)，臨床評(píng)定以0～2 分為“優(yōu)”，3～5 分為“良”，6～8 分為“可”，>8 分為“差”[3]。此方法簡(jiǎn)單易行，相對(duì)比較客觀，且靈敏。

1.4護(hù)理干預(yù) 干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用以患者為中心的全程護(hù)理。

1.4.1心理干預(yù)

1.4.1.1術(shù)前 ①解釋性心理干預(yù)：護(hù)士可在患者行肝穿術(shù)前1d對(duì)其進(jìn)行術(shù)前健康教育，了解患者心理活動(dòng)，介紹有關(guān)肝穿刺術(shù)相關(guān)知識(shí)、效果及預(yù)后，醫(yī)院診治水平，操作人員技術(shù)水平及損傷性器械設(shè)備的微創(chuàng)性和安全性。解答患者提出的各種問題。加強(qiáng)與患者家屬和親友的交流，取得他們的支持，鼓勵(lì)患者勇于接受穿刺術(shù)，積極配合治療；②個(gè)性化與集體心理治療：根據(jù)患者心理需求及其文化層次，工作領(lǐng)域，接受程度，選擇合適形式向患者進(jìn)行心理護(hù)理。如對(duì)于文化層次較低患者，我們采用面對(duì)面交流方式了解患者心理和生理變化，盡可能滿足其某些合理需求，進(jìn)行相應(yīng)的心理治療及信息反饋治療。對(duì)于文化層次較高的患者，發(fā)給普及性心理治療小冊(cè)子或?qū)I(yè)性較強(qiáng)的書籍、圖片等。對(duì)待緊張恐懼患者可在術(shù)前1d介紹已行肝穿刺的患者與其交流。講解手術(shù)心得，鼓勵(lì)安慰患者，增強(qiáng)信心，積極配合檢查；③動(dòng)態(tài)化心理護(hù)理：動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)、有序地評(píng)估患者的心理問題和焦慮現(xiàn)狀，不斷調(diào)整護(hù)理目標(biāo)重點(diǎn)。既向患者說明肝穿刺的有利安全的一面，又指出肝穿刺可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥，以及陽性的病檢結(jié)果，使其能以積極而又不盲目樂觀的良好心態(tài)，現(xiàn)實(shí)地面對(duì)各種可能發(fā)生的問題[4]。

1.4.1.2術(shù)中心理護(hù)理 是肝穿檢查順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，如果術(shù)者和助手不能密切配合，會(huì)延長(zhǎng)穿刺時(shí)間，工作無序會(huì)增加患者的緊張感。用暗示方法轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛，消除其恐懼心理。

1.4.1.3術(shù)后 ①給予講解和安慰：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)體察和了解患者的心理狀況，換位思考，從每個(gè)具體環(huán)節(jié)減輕疼痛。術(shù)后患者時(shí)常因?qū)κ中g(shù)效果不了解而產(chǎn)生恐懼、抑郁，而加重疼痛。護(hù)士要恰當(dāng)?shù)叵蚧颊呓忉屘弁礄C(jī)制，表示理解并安慰患者。從心理上給患者以支持、關(guān)懷和同情，消除患者的緊張、恐懼、悲觀情緒及對(duì)疼痛的不正確理解；②轉(zhuǎn)移患者注意力與意識(shí)：術(shù)后護(hù)士對(duì)患者親切地問候，和藹地交談可有目的地把患者集中于疼痛的注意力轉(zhuǎn)移和分散，會(huì)奇跡般地產(chǎn)生減輕疼痛的良好效果。但無聊的談話和過度喧鬧會(huì)增加患者的緊張和不安，在護(hù)理工作中要避免；③取得家屬配合：當(dāng)患者疼痛時(shí)，陪伴家屬毫無疑問地會(huì)受到影響，焦慮不安[5]。這種情緒反過來會(huì)影響到患者，兩者互為因果，互為影響。所以家屬的情緒很重要。因此護(hù)士要對(duì)家屬進(jìn)行衛(wèi)生健康和心理學(xué)教育，解釋疾病情況，取得家屬配合。家屬的鼓勵(lì)和支持會(huì)增強(qiáng)患者的信心，減輕疼痛。

1.4.2行為干預(yù) 訓(xùn)練屏氣是肝穿刺活檢術(shù)成功與否的關(guān)鍵[6]①專門護(hù)士指導(dǎo)患者做呼吸動(dòng)作的配合，教會(huì)患者先深吸氣，然后在吸氣末屏氣，如此反復(fù)數(shù)次直到患者熟練為止；②床上大小便訓(xùn)練；③護(hù)士陪送患者去B 超室，術(shù)中協(xié)助患者擺好體位，讓患者平靜深呼吸，與患者談?wù)撦p松的話題，并輕握患者的手，以減輕其恐懼感和不適感，鼓勵(lì)患者適當(dāng)忍耐，配合醫(yī)生穿刺。術(shù)后指導(dǎo)患者用深呼吸或全身性的放松技巧來緩解焦慮狀況。

1.4.3認(rèn)知干預(yù) 針對(duì)患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及相關(guān)知識(shí)的缺乏，護(hù)士利用與患者接觸的機(jī)會(huì)，與患者面對(duì)面地交流，給予患者精神安慰和鼓勵(lì)，告知患者肝穿刺活檢的目的是為了明確肝臟炎癥性質(zhì)和程度，以便明確診斷，確定治療方案，避免盲目使用藥物和治療，更好地保護(hù)肝臟；讓患者領(lǐng)悟到實(shí)際情況與自己錯(cuò)誤的認(rèn)知相反，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，樹立患者治療疾病的信心。

1.4.4環(huán)境干預(yù) 操作室內(nèi)保持整潔、安靜、溫馨，設(shè)備簡(jiǎn)單而不擁擠，進(jìn)行必要的遮護(hù)，避免不良刺激，室溫控制在22～26℃。充分尊重患者的隱私，做好解釋安撫工作，避免不必要的暴露，防止著涼 。使患者在心理相對(duì)放松、體位舒適、備受關(guān)愛的氛圍中接受檢查，心理、生理感到了安全和滿足，最大程度減輕了疼痛，降低了出血、不舒適感的發(fā)生率[7]。

1.4.5舒適的護(hù)理 協(xié)助患者擺放舒適檢查體位，聽輕柔的音樂，護(hù)士要守護(hù)患者旁邊，鼓勵(lì)患者說出不良感覺和想法，指導(dǎo)患者閉目、深呼吸或聽音樂轉(zhuǎn)移其注意力，以減輕疼痛不適。

1.4.6病情觀察 ①術(shù)后絕對(duì)臥床制動(dòng)24h[8]，立即測(cè)量生命體征并觀察面色，做好記錄。穿刺后第1h 內(nèi)每15min 測(cè)生命體征1 次，若無特殊變化，第2～3h 改為30min一次；②加強(qiáng)巡視及觀察，注意患者有無腹脹、腹痛現(xiàn)象，觀察患者的呼吸及面色，避免因體位限制墊包扎過緊引起胸悶、呼吸不暢等癥狀出現(xiàn)，注意穿刺點(diǎn)有無滲血；③觀察是否有氣胸、胸膜反應(yīng)、局部疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，若出現(xiàn)局部出血，應(yīng)及時(shí)更換無菌紗布，給予加壓止血。患者出現(xiàn)血壓下降、心悸、心慌等休克表現(xiàn)，應(yīng)迅速建立靜脈通路。給予擴(kuò)容，靜滴止血藥物，配血，必要時(shí)行手術(shù)治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

通過兩組患者術(shù)后疼痛率的比較，可發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)使患者的疼痛有明顯改善，見表1-3。

3討論

資料表明，對(duì)有肝炎病毒感染的腎移植候選人術(shù)前進(jìn)行肝穿刺活檢，以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝臟病變的嚴(yán)重程度，選擇肝臟病變程度輕（肝組織學(xué)積分痛，而且提高了穿刺成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)避免了盲目使用藥物，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，取得了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益.

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編輯/馮焱