腹膜透析相關性腹膜炎的原因分析及對策

摘要：目的 探討腹膜透析感染腹膜炎的相關因素，為腹膜透析相關性腹膜炎的預防及護理提供相關科學依據。方法 調查分析2010～2015年我科室陸續收治的5例因慢性腎功能衰竭行腹膜透析治療并發腹膜炎的原因。結果 其中5例均為院外感染，分析腹膜炎發生的主要原因為胃腸道因素、無菌操作執行不嚴、環境不符合要求、其他部位的感染、患者文化素質等。結論 腹膜炎為腹膜透析患者最常見的并發癥，提高患者的自我管理能力及無菌意識，重視患者的腸道評估及再培訓考核顯得尤為重要。

關鍵詞：腹膜透析；腹膜炎；原因分析；護理

腹膜透析（PD）尤其是持續非臥床腹膜透析是終末期腎臟疾病行腎臟替代治療的有效治療方法之一。具有保護殘存腎功能、血流動力學穩定、傳染病感染風險小、生活質量較高、安全簡便、易于操作等優點。而腹膜透析相關性腹膜炎是腹膜透析治療中最常見的并發癥。會導致患者住院率增加、腹膜功能喪失、殘余腎功能下降、嚴重影響腹膜超濾及透析效能，妨礙腹膜透析長期有效進行，成為腹膜透析患者技術失敗的主要原因。現就近年來腹膜透析相關性腹膜炎研究中的原因及對策敘述如下。

1 原因

1.1感染因素

1.1.1腹透管植入術時污染 腹透管植入本身就是感染的危險因素，細菌可以移植至導管，生物膜的形成使抗生素治療不易消滅病原菌。

1.1.2操作不規范 由于患者無菌觀念淡薄或缺乏，操作不規范是發生腹膜透析相關性腹膜炎的主要原因。有報道高達50%的腹膜透析相關性腹膜炎發生是由于操作不規范引起的。隨著透析時間延長，透析過程中患者無菌觀念可能逐漸淡薄，增加了腹膜炎的發生幾率。具體表現在：操作者不戴口罩，洗手不規范、觸摸接頭、透析液口及加藥口污染、一次性碘伏帽重復使用等。

1.1.3導管出口處感染 由于患者免疫功能受損，衛生習慣不良，導管固定不妥當，褲帶損傷所致。表現為出口處皮膚發紅、腫脹、疼痛，有膿性分泌物。

1.1.4腸道感染 尿毒癥時腸壁可發生病理性改變，且因免疫力低下，腹腔局部防御機能減退，腸道感染時細菌可通過腸壁或淋巴途徑進入腹腔使患者發生腹膜炎。

1.1.5其他 近年發現血源性腹膜炎也是病原菌入侵腹膜的途徑之一。如先前有呼吸道感染和鏈球菌血培養陽性的患者發生上述菌相關性腹膜炎需考慮血源性腹膜炎；腹腔臟器感染或女性盆腔感染時，細菌也可直接進入腹腔，再加上腹膜的防御機能減退，也使患者容易發生腹膜炎。

1.2營養因素 腹膜透析患者由于食欲差，小分子溶質清除不充分，蛋白質和氨基酸從透析液中丟失以及反復發生腹膜炎，可出現蛋白質-能量營養不良。營養不良可導致患者免疫功能下降，抵御細菌的能力降低，易并發各種感染。所以，營養狀況較差的腹透患者發生相關性腹膜炎的發病率相對偏高。有研究表明：腹膜透析感染性腹膜炎與血紅蛋白和白蛋白的水平密切相關。

1.3患者的基礎疾病 有報道，在不同基礎疾病與腹膜炎發生的關系中，引起慢性腎衰竭的原發病為慢性腎小球腎炎、高血壓腎病及馬兜鈴酸腎病的腹膜透析患者腹膜炎的發生率較少，而原發病為糖尿病腎病的腹膜透析患者腹膜炎的發生明顯增加。也有研究表明，糖尿病為腹膜透析相關性腹膜炎的獨立危險因素。糖尿病腎病的患者更易患腹膜炎，可能由于這些患者普遍患有不同程度的眼疾，視物不清，且手眼協調能力差，持物不穩，或者在透析液中加入胰島素時不能遵守無菌操作所造成的。

1.4患者文化程度、居家環境、年齡、臥床等因素 家居環境好、文化水平高的患者腹膜炎發病率低于家居環境較差、文化水平低的患者。中壯年者，感染機會少，老年機體抵力差，長期臥床，腹腔感染的機會明顯上升。

1.5其他因素 復診次數對腹膜透析發生相關性腹膜炎有一定的影響；腹膜炎在夏秋季節相對冬春季節較多，炎熱的天氣，相對出汗較多，易發生感染。

2 對策

2.1行腹透置管術時應做好充分的術前準備及嚴格無菌操作，以切斷感染途徑。

2.2規范患者的腹膜透析操作，強調無菌觀念，定期回訪，監督透析操作的執行情況，提高患者依從性。對于首次培訓的患者，應該有腹膜透析專職護士系統進行培訓，嚴格要求腹膜透析操作的正規性，考核過關方可允許出院。

2.3加強導管出口處護理的培訓。應妥善固定導管、防止扭轉，運用“一看二按三擠壓”觀察透析管皮膚及出口處情況，規范換藥，保持出口處及周圍皮膚清潔干燥，防止感染。腹膜透析管置管術2w內不宜洗澡，2w后在人工肛門袋保護下淋浴，沐浴后必須嚴格按照無菌要求換藥。術后6個月內必須堅持2～3次/w換藥，出現紅腫、滲液、疼痛等立即就診。6個月后導管出口處正常的情況下，可以不用敷料覆蓋，但是必須保持清潔干燥、管路無牽拉。

2.4指導患者進食易消化富含纖維素的新鮮食物，注意飲食衛生，保持大便通暢，忌食生冷辛辣油煎炸的食物，防止腹瀉。此外，食具要經常消毒，避免感染，如出現便秘及腹瀉及時處理。

2.5應指導患者合理的飲食調配，進食高蛋白、富含維生素飲食，并攝入適量的鈉、鉀、磷，保證充足的熱量，加強營養，鍛煉身體，提高機體抵抗力，注意保暖，預防感冒。

2.6積極治療和控制原發病，遏制惡性循環，同時加強對透析常見突發事件（如短管脫落、破裂等）的處理能力的培養，告知腹膜炎的癥狀及處理，一旦發生腹膜炎可疑表現，應立即與腹膜透析護士聯系。

2.7要加強患者及家屬的健康知識教育，提高認識，指導患者改善居家環境，保持居家環境清潔，禁止養寵物，創造良好的透析條件。腹膜透析操作室紫外線消毒30min/次。

2.8充分發揮腹膜透析隨訪門診的作用，重視家訪或定期電話隨訪，以了解患者居家腹透的執行情況，定期考核患者的操作及理論知識。及時糾正操作中的不足，督促患者按時復診，定期體檢，提高患者的生存質量和延長生命。

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