42例急性胃穿孔的診治體會

摘要：目的 分析42例急性胃穿孔患者的診治，以期為本病的治療提供循證依據(jù)。方法 選取2012年1月～2015年1月我院收治的急性胃穿孔患者42例，回顧性其臨床資料，歸納總結(jié)臨床治療方法及療效。結(jié)果 本組42例患者中，4例（9.5%）患者因病情較輕予保守治療，其中1例（25.0%）患者經(jīng)治療12h后病情加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療，其余3例（75.0%）保守治療成功；共39例（92.3%）患者行手術(shù)治療，其中30例（76.9%）行單純修補(bǔ)術(shù)，9例（23.1%）行胃大部切除術(shù)（包括2例行胃癌根治術(shù)）。最終治愈41例（97.6%）出院，1例（2.4%）于術(shù)后2月死亡。結(jié)論 急性胃穿孔是普外科常見的急腹癥，接診時應(yīng)及時有效地做出診斷，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，以減少并發(fā)癥，提高治愈率。

關(guān)鍵詞：急性胃穿孔；保守治療；單純修補(bǔ)術(shù)；胃大部切除術(shù)

急性胃穿孔是普外科常見的急腹癥，是消化系統(tǒng)疾病尤以胃潰瘍及胃癌常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為胃部劇烈疼痛，常伴惡心、嘔吐等癥狀，重者可致化學(xué)性或細(xì)菌性腹膜炎，甚或引起中毒性休克，如治療不及時將危及生命[1]。本病常由暴飲暴食引起，且起病急、病情重，好發(fā)于老年人，如果治療延遲24h以上，可大幅增加合并癥的發(fā)生率，加重患者病痛折磨，延長住院時間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此，臨床對急性胃穿孔的患者應(yīng)快速診斷，選擇恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞揭蕴岣忒熜?，減少并發(fā)癥。筆者回顧性分析我院普外科收治的42例急性胃穿孔患者的臨床資料，以期為本病的治療提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2015年1月我院收治的急性胃穿孔患者42例，其中男29例，女13例，男女比為2.23：1，年齡19～81歲，中位年齡44歲。42例患者中，屬于胃潰瘍穿孔40例，胃癌穿孔2例。

1.2診斷[3]標(biāo)準(zhǔn) ①患者有胃潰瘍或胃癌病史；②臨床表現(xiàn)主要以上腹部突發(fā)劇烈疼痛為主，可彌散至全腹；③伴見面色蒼白、四肢發(fā)涼、心慌、氣短、血壓下降等；④查體見典型的“板狀腹”，移動性濁音陽性，相對肝濁音界縮小甚至消失，腸鳴音減弱或消失；⑤部分患者腹平片可見膈下游離氣體；⑥腹部B超或CT檢查可見腹腔積液；⑦腹腔穿刺陽性。

1.3臨床表現(xiàn) 42例患者中，飽食后發(fā)生穿孔23例（54.8），空腹穿孔19例（45.2%）；發(fā)病至就診時間1～84h；27例（64.3%）患者有胃潰瘍病史，8例（19.0%）無消化道病史，5例（11.9%）外傷病史，2例（4.8%）胃癌病史。38例（90.4%）有上腹部劇烈疼痛，21例（50.0%）以上腹部觸痛為主，17例（40.5%）以右下腹觸痛為主，33例（78.6%）有腹肌緊張，28例（66.7%）肝濁音界消失，20例（47.6%）腹部X線可見膈下游離氣體，14例（33.3%）經(jīng)胃管注入空氣300～500ml后呈陽性，31例（73.8%）腹膜穿刺陽性，表現(xiàn)為惡心嘔吐者35例（83.3%），腹脹便秘者12例（28.6%），7例（16.7%）有休克癥狀。所有患者經(jīng)詢問病史、查體及輔助檢查均明確診斷。

1.4方法

1.4.1一般治療 措施予禁食水，胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)支持，留置導(dǎo)尿管，急查血、尿、便三大常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，出凝血時間等，對出現(xiàn)休克的患者急查血?dú)夥治?，快速恢?fù)有效循環(huán)血量，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸堿平衡。

1.4.2主要治療措施

1.4.2.1保守治療 禁食水，胃腸減壓，予靜脈抗感染及腸外高營養(yǎng)支持，密切觀察病情變化。

1.4.2.2手術(shù)治療 ①單純修補(bǔ)術(shù)：硬脊膜外麻醉后，于右上腹直肌處做一切口并探查胃穿孔部位，用生理鹽水沖洗穿孔部位，胃管排空胃內(nèi)殘留液體，清除滲液及食物殘?jiān)⒂酶杉啿級浩却┛撞课?，以生理鹽水持續(xù)沖洗腹腔后，用7號絲線全層縫合穿孔灶，用網(wǎng)膜覆蓋結(jié)扎固定。②胃大部切除術(shù)：硬脊膜外麻醉，探查穿孔口及沖洗腹腔與單純修補(bǔ)術(shù)相同，術(shù)前徹底清除食物殘?jiān)案骨粌?nèi)積液，根據(jù)情況切除遠(yuǎn)端部分胃組織后，行胃十二指腸吻合術(shù)或胃空腸吻合術(shù)。

1.4.3術(shù)后治療 術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓，予靜脈營養(yǎng)支持抗生素防止感染，一定時間內(nèi)禁食水，根據(jù)患者恢復(fù)情況從胃管進(jìn)食逐漸恢復(fù)正常飲食，飲食恢復(fù)后，幽門螺桿菌陽性者予質(zhì)子泵抑制劑治療[4]。

2 結(jié)果

2.1治療方式 本組42例患者中，4例（9.5%）患者因病情較輕予保守治療，其中1例（25.0%）患者經(jīng)治療12h后病情加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療，其余3例（75.0%）保守治療成功；共39例（92.3%）患者行手術(shù)治療，其中30例（76.9%）行單純修補(bǔ)術(shù)，9例（23.1%）行胃大部切除術(shù)（包括2例行胃癌根治術(shù)）。

2.2治療結(jié)果 42例患者中，治愈41例（97.6%）出院，1例（2.4%）胃癌患者因年齡較大，行胃大部切除后進(jìn)食較差，營養(yǎng)狀況差及精神因素，于術(shù)后2月死亡。

3 討論

急性胃穿孔是普外科較為常見的急腹癥，若不及時診治，可危及生命[5]。對于臨床癥狀較輕，空腹穿孔且腹腔滲液少的患者，可以考慮保守治療。本研究中，共4例患者選擇保守治療，其中3例患者保守治療成功，成功率為75.0%，可減少這部分患者的住院時間及費(fèi)用；但絕大部分（92.3%）患者需要手術(shù)治療。臨床上對于急性胃穿孔的手術(shù)主要包括單純修補(bǔ)術(shù)和徹底性手術(shù)兩種，目前，徹底性手術(shù)以胃大部分切除術(shù)為主[6]。以上兩種手術(shù)大都能一次性治愈穿孔部位，但兩種術(shù)式有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，對于不同患者應(yīng)根據(jù)情況的不同而選擇合適的手術(shù)方式。手術(shù)的目的是治愈患者，減輕痛苦，提高其術(shù)后的生命質(zhì)量。對于穿孔較小、容易修復(fù)的患者應(yīng)盡量采取單純修補(bǔ)術(shù)，而對于穿孔較大，修復(fù)難度高或惡性腫瘤的患者，應(yīng)首選胃大部切除術(shù)，無論哪種手術(shù)方式都是以挽救生命為主。

本組患者中，共治愈41例（97.6%），治愈率較高，說明急性胃穿孔在及時明確診斷后，根據(jù)患者情況，選擇合適的治療方式，可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治愈率。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔣家著，孫海濤.腹腔鏡急性胃穿孔手術(shù)92例臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（27）：92-93.

[2]宋德成.胃穿孔術(shù)治療急性胃穿孔的臨床觀察[J].中國保健營養(yǎng)（中旬刊），2013（6）：89-90.

[3]吳喬聯(lián)，林伯東，邢雷.急性胃穿孔116例診治分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，7：155（c）-156.

[4]李其洲.胃及十二指腸漬瘍穿孔的診斷及治療體會（附165例病歷分析）[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2003，12（3）：79.

[5]Pokala N，Sadhasivam S，Kiran RP，et a1.Complicated appendicitisis the laparoscopic approach appropriate？A Comparative studywith the open approach：outcomein a community hospital setting[J].Am Surg，2007，73（8）：737-742.

[6]閆鵬輝.胃十二指腸潰瘍穿孔的外科治療（附48例治療分析）[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（24）：87-88.

編輯/趙恒德