開展品管圈活動提高新進人員護理記錄書寫質量

摘要：目的 探討開展品管圈活動提高新進工作人員護理書寫質量的效果。方法 開展品管圈活動，選定\"提高新進人員護理記錄書寫質量\"為活動主題，通過定期組織圈員會議，查找護理記錄書寫不規范的原因，并制定對策，比較活動前后新進人員護理記錄書寫質量。結果 開展品管圈活動后，護理記錄缺陷率為15.7%，較開展前顯著降低。結論 開展品管圈活動對提高新進人員護理記錄書寫質量十分有益。

關鍵詞：品管圈；重癥監護病房；危重癥患者；新進人員；護理記錄；質量

品管圈互動（quanlity control circle ，QCC）是近年來逐漸在國內外各大醫療機構獲得廣泛應用的一種管理理念與模式，它是指一個工作場所的人，為了要解決問題，提高工作效率，自動自發組成的一個小團體，熱后全體合、集思廣益，按照一定的活動程序，解決工作場所所發生的問題，達到質量改善之目標[1]。ICU又稱重癥監護病房，收治的患者病情危重，患者有心電監護、吸氧、維持靜脈輸液，尿管、胃管、引流管管道繁多，加之隨時有發生生命危險進行搶救的可能。新進人員忙于日常工作，我科于2014年7月開始開展了QCC活動，經過一段時間的實踐，取得了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年3月～2014年6月我科新進人員，共6人，年齡在20歲～23歲，均獲得護士執業資格及參考內培訓正式上崗。選取開展品管圈活動前6個月（2014年1月～6月），由負責裝訂病歷的質控護士所統計的護理記錄書寫問題，進行匯總分析。選取開展品管圈活動6個月（2014年9月～2015年3月），再次對出院患者病歷進行審核，將出現的問題進行登記、匯總。新進人員在年齡、文化程度、操作技能，護理記錄出現的問題等負面，差異統計學意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1設定圈名 圈名設定為\"護記圈\"，意思就是通過全體護理人員的努力，將我科護理記錄按照要求書寫規范，保質保量，一方面減輕質控護士的負擔，提高裝訂的效率；另一方面，保證本班工作，提高護理質量。

1.2.2成立品管圈 我科品管圈小組有具有帶教能力的高年資護理人員組成，共6人，負責裝訂病歷的質控護士被選為圈長，護士長擔任輔導員，采用頭腦風暴法確立以\"提高新進人員護理記錄書寫質量\"為主題。

1.2.3現狀分析 開展品管圈活動前，根據統計表上300份出院病歷的護理 記錄缺陷例數，計算出缺陷例數達到了443例，缺陷率為148%。開展活動前后300份病歷所出現的護理記錄缺陷問題進行比較，見表1。

1.2.4 要因分析 從新進人員、帶教老師及護理教學管理3個方面對護理記錄書寫不規范的主要因素進行分析。①新進人員因素：專刊護理知識掌握不足，抓不住護理重點。臨床一線的低年資護士基層理論、專業知識不扎實，不熟悉各類疾病的專科護理，加之病情掌握不全面，同時語言組織能力不足，書寫水平有待提高。②帶教老師因素：帶教老師更多的是在操作技能方面提供帶教和指導，再加上本科室患者病情危重，工作量極大，因而導致書寫護理記錄的時間比較少，很多記錄都是回顧性書寫，導致護理記錄書寫不及時等一系列問題。③質控護士因素：質控護士也擔任科室其他的護理工作，不能及時查閱住院病歷、沒有及時有效評價和折疊病歷書寫整改落實情況，特別是對存在問題不能及時指正，同時對存在的護理記錄缺陷缺乏 相關的處理措施，不能引起新進護士的高度重視。

1.2.5設定目標 根據公式目標值=現況值-（現況值*改善重點*圈員能力）計算，目標值=148%-（148%*82%*78%）=53%.

1.2.6對策擬定 針對要因分析的3鐘主要影響因素，結合圈能力，制定了以下措施：①加強新進人員法律知識培訓，增強自我保護意識：認真學習《護士條例》及《醫療事故處理條例》，對所有護士進行法律、法規知識的培訓。通過培訓，增加自我保護意識[2]，引導護士學法、懂法、知法、依法進行 執業，從而減少醫療糾紛，提高護理水平。②加強護理記錄書寫的學習：加強學習《護理記錄規范書寫管理規定》所有護士均必須掌握書寫要求、書寫格式、劑量單位等，合理組織語言描述病情及護理過程，寫我所做，做我所寫。并與醫師記錄保持一致。避免前后矛盾所避免醫療糾紛。③加強新進人員業務知識的培養，隨時有生命危險進行搶救的可能.因此要加強新進人員業務知識的培訓，提高操作技能、護理技能，要細致的觀察患者病情，如實通知醫生并記錄。多學、多看高年資護士如何書寫護理記錄，高年資護士也要新進人員進行正確指導，避免錯別字、單位錯誤、液體量計算錯誤等護理記錄缺陷。新進人員應有良好的工作作風和自我檢查意識，下班之前對自己書寫的護理記錄自查自糾，及時改正不規范的記錄。④加強專科知識的培訓與學習，提高書寫水平：加強專科知識培訓，認真學習各種危重癥的護理常規、觀察重點，提高病情觀察和判斷處理能力，提高主客觀描述的準確率。定期組織培訓，給予考核。⑤全面了解表格式護理記錄的內容及相關記錄方式。ICU的表格式護理記錄減少的文字描述，觀察項目齊全，設計科學、使用。新進人員因認真學習表格式護理記錄書寫方式，其護理記錄應由上級老師認真審核，發現問題及時糾正。⑥規范護理病歷書寫過程中的質量管理。質控護士要加強監督和管理，對發現的問題進一步做好統計，病責任到人，制定相應對策，保證護理記錄的真實性、準確性和科學性。

1.3評價方法 分別對開展QCC活動前6個月以及開展后6個月，從護理記錄缺陷率進行評價

1.4統計學方法 本研究所得數據采用SPSS17.0統計學軟件給予處理，采用χ2進行檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2結果

開展活動前后護理記錄缺陷發生率情況比較：開展活動后，護理記錄缺陷發生率為15.7%，顯著優于預定的53%，QCC活動目標完成，見表2。

3討論

護理記錄是患者入院至出院期間，護士按照護理程序對其實施整體護理過程的客觀、真實和動態的記錄。是護理人員對患者病情和實施護理措施的原始文字材料[3]。對新進人員而言，工作經驗、護理記錄書寫能力都有所不足，而ICU收治的都是急、危重癥患者，為保障護理安全，提高護理質量，維護護患雙方合法權益，護理記錄應該體現及時性、準確性、客觀性、連續性、完整性

合法性和重點性[3]。通過對新進人員護理記錄書寫實施QCC活動，降低了護理記錄缺陷率，保障了護理記錄書寫的質量。充分調動了本科室護士的工作主動性、積極性、創造性和管理意識，提高了新進人員護理記錄書寫質量的能力，也使得護士發現問題、解決問題的能力得到了提升。

參考文獻：

[1]彭翠娥，王衛紅.應用品管圈提高護生臨床帶教滿意度[J].護理學雜志，2013（24）.

[2]解穎，沙儒.護理缺陷分析與干預對策[J].中華護理雜志，2013，5，38（5）.

[3]譚鳳玲.神經外科護理記錄缺陷分析與對策[J].護理實踐與研究，2009，6（19）.

編輯/丁一