關節鏡下鋼絲固定前交叉韌帶脛骨棘撕脫骨折21例臨床報道

摘要：目的 總結前交叉韌帶脛骨棘撕脫骨折在關節鏡下復位、用鋼絲固定術后臨床效果。方法 自2011年7月～2014年7月關節鏡下鋼絲固定前交叉韌帶脛骨棘撕脫骨折21例，用Lysholm和IKDC評分方法評定膝關節功能。結果 所有患者骨折在8～10w愈合，無膝關節松弛或不穩定等。根據Lyshoim評分和IKDC綜合評定，膝關節功能明顯改善。結論 關節鏡下鋼絲固定前交叉韌帶脛骨棘撕脫骨折方法簡捷，手術創傷小，是一種理想方法。

關鍵詞：脛骨棘撕脫骨折；關節鏡；鋼絲固定

前交叉韌帶（ACL）脛骨棘止點撕脫骨折是一種較為常見的膝關節損傷，常由運動損傷和車禍所致。無移位的骨折可通過保守治療，對于移位骨折，多數醫生認為需要內固定，以避免可能出現的膝關節不穩，髁間撞擊癥及膝伸直受限等并發癥[1]。以前多采用切開復位內固定，但手術創傷大，影響關節功能。隨著關節鏡技術的成熟，關節鏡下進行骨折的復位和固定，取得了很好的效果。本文回顧了2011年7月～2014年7月21例前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折病例，采用關節鏡下骨折復位并予鋼絲內固定進行治療。

1資料及方法

1.1一般資料 本組患者21例，男15例，女6例，平均29歲（16～47歲）。損傷原因為其中運動傷13例，交通傷5例，日常生活傷3例。除2例為陳舊性骨折，其余均為新鮮骨折。新鮮骨折病例均有膝關節積血表現，伸膝障礙18例，前抽屜試驗陽性15例，Lachman試驗陽性20例。合并外側半月板損傷7例，內側半月板損傷5例，關節軟骨損傷4例。

1.2材料與方法

1.2.1材料 施洛輝關節鏡系統，前交叉韌帶重建定位器，鋼絲。

1.2.2手術方法 腰麻滿意后，取仰臥位，大腿根部止血帶，采用常規的膝關節前內側、前外側入路，置入關節鏡檢查關節內結構組織。

1.2.2.1關節腔清理 急性損傷關節腔內會有大量積血和血凝塊，應徹底清理干凈以保證關節鏡的視野清晰。用刨刀清除部分滑膜組織，清晰的顯露骨折塊及骨床。配合探針了解骨折情況，如是否與交叉韌帶及外側半月板前角相連，骨折塊有無碎裂。

1.2.2.2處理關節內合并損傷 總共有12例例合并半月板損傷患者，行半月板部分切除，4例合并關節軟骨損傷患者行軟骨面修整。

1.2.2.3骨折復位 用刨刀清理骨折塊床的血凝塊、纖維組織等，如果陳舊性骨折，可以結合小刮匙清除纖維骨痂及游離骨碎塊等，用鈍頭或血管鉗于關節鏡下試行復位，陳舊性骨折有時需要用探針將骨折基底部粘連及瘢痕組組織分開，顯露骨折部位后用刨刀清理骨折隙內的組織，使骨折面新鮮化，以利骨折愈合。

1.2.2.4 骨折塊固定 若復位良好，在脛骨結節內側2cm處切縱行小切口，顯露脛骨骨皮質。用前交叉韌帶脛骨定位器定位，兩入口、兩出口，定位滿意后，用直徑2mm的克氏針作為定位導針，拔出導針，用雙股細鋼絲順脛骨外側骨道插入，鋼絲的一端入關節腔，在關節鏡下，緊貼骨折塊位于前交叉韌帶基底部，用克氏針穿透前交叉韌帶基底部，穿前、后兩引道，然后將鋼絲穿過前交叉韌帶基底部，再從脛骨內側骨道牽出鋼絲，擰緊鋼絲。檢查骨折塊復位情況，伸膝檢查有無髁間撞擊和伸膝受限，前交叉韌帶有無松弛等。做膝關節屈伸活動檢查骨折塊位置良好，固定可靠，將鋼絲擰緊打結固定。

1.3術后處理 所有患者術后應用可調節活動卡盤支具外固定于伸直位。根據引流液情況，48h內拔除引流管，術后第3d，鼓勵患者主動進行股四頭肌、胭繩肌等長收縮鍛煉，手術切口愈合拆線后，扶拐下床行走，可以負重行走，從術后第2w開始，卡盤支具每w調15°，即膝關節的活動度每1w增加15°，支具固定8～10w。去除支具前拍片檢查骨折愈合情況，愈合后方可去除支具。

2結果

術后21例患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月～18個月，平均9個月。所有術后X線片骨折塊復位滿意，均在8～10w愈合。Lanchman試驗均為陰性，關節活動度均達到120°以上，患者關節功能滿意。未發生感染、關節僵直或活動度減小、下肢靜脈血栓等并發癥出現。根據Lysholm[2]膝關節功能評分：術前平均積分為（60.5±4）分，術后（92.0±3.0）分（P<0.01）。IKDC[3]綜合評定由術前異常（C級）17例，顯著異常（D級）4例改進為隨訪時常（A級）19例，接近正常（B級）2例，異常（C級）0例（P<0.01）。

3損傷機制和臨床診斷

前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折在膝關節損傷中并不少見，受傷原因以體育競技運動傷、車禍等，當膝關節受到前方暴力時，發生過伸損傷，當膝關節極度屈曲著地時，發生過屈損傷；當足部固定時，大腿外旋可引起脛骨棘撕脫骨折。臨床表現多為膝關節傷后疼痛、腫脹、活動受限、影響行走。Lachman試驗及前抽屜試驗（ADT）陽性。正側位膝關節X線片診斷價值很大。必要時行膝關節CT檢查和MRI檢查進一步確診，MRI檢查對骨折同時合并的半月板損傷、交叉韌帶挫傷、軟骨損傷、骨挫傷等有較好的診斷價值。

3.1 治療方法 脛骨棘撕脫骨折如果骨折無移位，可采用石膏外固定的保守治療，外固定6～8w即可；對于有移位的骨折，多數學者認為治療這類骨折應該采手術復位及內固定的方法。對于有移位的骨折采用非手術治療如復位不完全常可引起伸直受限，可因引起交叉韌帶松弛而引膝關節不穩定。所以，盡可能采取關節鏡下手術治療。

3.2關節鏡治療的優點 與傳統的手術方法相比，傳統的手術方法是采用經髕內側的長弧形切口進行顯露骨折塊，術中需要將髕骨向外側翻轉以顯露骨折塊，這樣，髕骨內側的結構均受損傷，由于手術切口較長，手術創傷大，所以術后膝關節功能恢復較慢、術后常見膝關節功能受限或障礙等，還有明顯的較長的手術切口疤痕。關節鏡設備和技術的問世，使這種特殊的關節內骨折的治療和手術后效果發生了根本性變化。關節鏡下復位內固定逐漸替代了以往的開放復位固定[6]。關節鏡技術的優勢：手術切口小，創傷小、對膝關節干擾小，手術中視野清晰，對骨折塊復位精準，術后膝關節功能恢復快，手術后并發癥少等；另外，通過關節鏡探查可以發現軟骨、半月板、韌帶、關節囊等合并傷。

3.3中應注意的問題，合并傷的處理 前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫性骨折是關節內骨折，常合并關節內半月板損傷撕裂和軟骨游離體殘留，恢復關節功能的前提條件除骨折的解剖復位、可靠固定、骨性愈合與早期功能鍛煉外，關節內合并傷及時發現和準確處理也是至關重要的環節。

3.4術后康復的問題 整個治療過程中，早期、正確、積極的康復訓練是關節功能恢復的關鍵，應遵循循序漸進的原則，靜力性股四頭肌肉舒縮力量訓練與動力性關節伸屈活動相結合。早期關節活動有助于本體感覺的恢復，關節周圍肌肉、韌帶活力的恢復更有助于遠期關節穩定性的提高。前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是膝關節內骨折，盡管采用的關節鏡下手術為微創，術后仍然需要制動，少數病例術后會出現膝關節活動受限。在功能鍛煉過程中，囑患者最大程度主動活動肌肉組織，包括大腿肌肉和小腿肌肉，預防肌肉萎縮，預防靜脈血栓形成。

4結論

關節鏡下以鋼絲固定治療前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折具有創傷小、復位精確及能同時診治關節內其他并發癥，且術后關節功能恢復快等特點，并能夠很好地恢復膝關節功能.是一種治療前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折理想方法。

參考文獻：

[1]劉玉杰，敖英芳，陳世益，等.膝關節韌帶損傷修復與重建[M].第二版.北京：人民衛生出版 社，2014：146-149.

[2]敖英芳主編.膝關節鏡手術學[M].第一版.北京：北京大學醫學出版社.2004：156-158.

編輯/馮焱