枸櫞酸抗凝在創傷出血患者連續性腎臟替代治療的護理

摘要：連續性腎臟替代治療（CRRT）已經成為搶救重癥患者的重要措施之一。在重癥患者尤其是出血或出血傾向的患者中實施CRRT抗凝顯得尤為重要。枸櫞酸抗凝是進行體外抗凝，并不影響患者凝血功能，是一種理想的抗凝劑。本報道搜集重癥醫學科28例嚴重創傷行CRRT治療運用枸櫞酸抗凝的患者，監測患者的凝血功能、電解質、酸堿平衡及濾器使用時間，對患者實施整體護理，觀察護理的效果，總結護理要點。

關鍵詞：枸櫞酸抗凝；連續性腎臟替代治療；創傷

連續性腎臟替代治療（CRRT）是指通過彌散或（和）對流、吸附機制，緩慢、連續地進行溶質交換和水分清除的血液凈化治療的統稱。近年來，由于重癥醫學的發展，CRRT越來越多的應用于危重病的搶救治療，成為搶救危重患者的重要措施之一[1]。肝素抗凝作為（CRRT）治療最常用的方法，但由于其全身抗凝作用，在嚴重創傷出血或出血傾向的患者受到了影響。枸櫞酸抗凝作為一種體外抗凝劑，既滿足了抗凝的需要，又不影響患者的凝血功能，逐漸成為出血患者運用血液凈化治療成功的關鍵。本報道收集了重癥醫學科嚴重創傷出血的患者28例，運用枸櫞酸下行連續性腎臟替代治療的出血患者進行整體護理總結，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我科2014年7月～2015年7月嚴重創傷出血的需要行CRRT治療的患者28例，治療時間均>72h，其中男性25例，女性3例。

1.2方法 全部患者采用雙腔血液透析導管經股靜脈或頸內靜脈建立血管通路，穿刺處皮膚用3M敷料覆蓋，濾器與靜脈連接處用一次性治療巾包裹，防止感染。28例患者均采用金寶血濾機，濾器為M-100，治療模式為CVVH檸檬酸鹽抗凝。采用生理鹽水預沖管路，將4%枸櫞酸抗凝劑（200ml/袋成都青山利康藥業有限公司）與PBP管路連接，枸櫞酸的初始速率根據血流速率自動調節。將10%葡萄糖酸鈣和5%碳酸氫鈉與血濾管路靜脈端連接，葡萄糖酸鈣的初始速率一般為枸櫞酸的6.1%，碳酸氫鈉的初始速率根據患者體內的碳酸氫根離子的濃度設定。治療開始后30min，抽取動脈血氣及濾器后靜脈血氣，根據動脈血氣分析鈣離子即體內游離鈣濃度和濾器后靜脈血氣分析鈣離子濃度調整葡萄糖酸鈣的速率和枸櫞酸的速率，如游離鈣>1.45mmol/L，下調葡萄糖酸鈣6.1ml/h，游離鈣1.21～1.45mmol/L，下調葡萄糖酸鈣3.1ml/L，游離鈣1.0～1.2mmol/L，葡萄糖酸鈣速率不變，游離鈣0.9～1.0mmol/L，上調葡萄糖酸鈣3.1mmol/L，游離鈣<0.9mmol/L，考慮先以3.1ml/kg推注，再上調葡萄糖酸鈣6.1mmol/L；濾器后鈣<0.2mmol/L，下調5ml/h枸櫞酸抗凝劑，濾器后鈣0.20～0.40mmol/L，枸櫞酸速度不變，濾器后鈣0.41～0.5mmol/L，上調枸櫞酸5ml/h，濾器后鈣>0.50mmol/L，上調枸櫞酸10ml/h；再根據動脈血氣分析結果調整電解質及碳酸氫鈉的量。治療開始后每2h抽取一次動脈血氣及濾器后靜脈血氣，直至葡萄糖酸鈣和枸櫞酸的每小時泵入量恒定后，改為6～8h 1次。

2護理

在CRRT的治療前，首先要保證雙腔靜脈置管通暢。在治療過程中，每4～6h監測患者的血常規及凝血項，密切觀察靜脈置管穿刺點皮膚情況及傷口、口腔黏膜有無出血。密切監測患者的體內鈣離子的濃度及濾器后鈣離子的濃度，使枸櫞酸達到理想的抗凝效果，延長濾器的使用時間。定時檢查濾器及排氣室顏色變化，如有變黑，及時使用生理鹽水沖洗管路，防止血凝塊的產生，延長濾器的使用時間。準確記錄輸入、輸出、過濾器、跨膜壓及壓力下降值，記錄1次/h，如出現濾器壓力升高，跨膜壓壓力持續高于300，應及時跟換管路及濾器，防止因濾器內凝血導致血液無法回輸體內。應用體外局部枸櫞酸抗凝治療后存在不同程度的堿中毒傾向，應及時調整碳酸氫鈉的量，防止堿中毒的發生。作為單獨的液體從CRRT機外輸注到患者體內的葡萄糖酸鈣和碳酸氫鈉，在計算出入量時，應將其計算在入量內。在治療過程中，還應密切監測患者體內電解質情況，防止電解質紊亂。密切觀察患者生命體征，防止低血壓的發生，尤其在治療初期及調整每小時超濾量后。

3結果

28例患者在使用CRRT時，均為出現電解質紊亂、堿中毒及加重出血等并發癥，濾器使用時間每套均超過24h，治療得以順利進行。

4討論

連續性腎臟替代治療具體指的是通過體外循環血液凈化的方式緩慢并且，連續清除溶質以及水的一類血液凈化治療方式，從而替代腎臟的功能，與普通血液透析比較，連續性腎臟替代治療使血液凈化治療時間延長，減少單位時間的治療效率，能夠使血液中溶質的濃度和容量變化對于患者機體的影響見效到最低，對于重癥患者提供了一個內穩定平衡的狀態[2]。連續性腎臟替代治療的適應癥包括：重度酸中毒、尿毒性神經病變、器官水腫，特別是肺水腫、少尿、無尿、重度低鈉血癥、重度高鈉血癥、高鉀血癥、尿毒性心包炎以及尿毒性腦病、高熱、藥物過量，符合上述一項患者都可以實施連續性腎臟替代治療，符合兩項患者需要強制性治療[3]。局部枸櫞酸抗凝由于抗凝效果確切、出血并發癥少、透析器使用壽命延長等優勢，目前被公認為是替代無肝素抗凝最理想的抗凝劑[4]。枸櫞酸又名檸檬酸，能夠螯合血中鈣離子生成難以解離的可溶性復合物枸櫞酸鈣，致使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉換為凝血酶，從而達到抗凝作用[5]。在血液回到體內以前，從血濾管路動脈端及時補充10%葡萄糖酸鈣，從而使體內的鈣離子濃度維持不變，無體內抗凝作用。枸櫞酸進入體內后進行三羧酸循環，被代謝為碳酸氫根，從而無殘留。枸櫞酸抗凝在危重患者，尤其是出血患者的搶救中，越來越受到青睞。通過患者體內的游離鈣濃度調整葡萄糖酸鈣的濃度，通過濾器后鈣離子的濃度調整枸櫞酸的濃度，從而更好的抗凝，延長了濾器使用時間，達到更好的治療效果。在護理使用枸櫞酸抗凝的患者，密切關注患者體內游離鈣及濾器后鈣離子的濃度，及時調整枸櫞酸及葡萄糖酸鈣的量時保證治療順利進行的關鍵；同時應及時調整電解質及碳酸氫鈉的量，維持患者電解質平衡及酸堿平衡，減少枸櫞酸抗凝的并發癥。

參考文獻：

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[3]吳立峰，李子龍，汪正權，等.早期血液凈化治療對全身炎癥反應綜合征及膿毒癥患者治療作用的研究[J].現代實用醫學，2009，6（02）：1037.

[4]鄭寅，丁峰.局部枸櫞酸抗凝在連續性腎臟替代治療中的應用[J].中國血液凈化，2015，14（1）：47-50.

[5]張麗涓，張毅.連續性腎臟替代療法患者使用無肝素、普通肝素與枸櫞酸抗凝時血小板的變化情況[J].四川醫學，2013，24（3）：326-328.

編輯/馮焱