丙帕他莫在腰椎后路手術術后切口鎮痛方面的效果及安全性的研究

摘要：目的 評價腰椎后路手術術后切口鎮痛使用丙帕他莫聯合PICA（舒芬太尼和昂丹司瓊）的效果及安全性。方法 將我科2014年3月～2015年1月共180例腰椎后路手術的患者隨機分為A、B兩組，各90例。A組患者手術結束后，出手術室之前由麻醉師開始給予PICA（舒芬太尼2μg+昂丹司瓊8mg加入100ml生理鹽水）鎮痛；B組給予PICA鎮痛的同時術后2h內給予丙帕他莫，丙帕他莫的劑量為2g加入100ml生理鹽水靜滴2次/d；記錄術后3、6、9、12、24h及48h疼痛強度VAS評分及PICA有效按壓次數，同時比較兩組術后48h內不良事件的發生率。結果 B組患者表現出在術后3、6、9、12、24、48h疼痛評分明顯小于A組患者（P<0.05）；術后3、6、12、24h及48h的PICA 有效次數及惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不良事件發生率差異無統計學意義（P>0.05）。結論 腰椎后路手術術后鎮痛丙帕他莫聯合PICA（舒芬太尼和昂丹司瓊）安全有效，且丙帕他莫能顯著改善PICA的術后鎮痛效果。

關鍵詞：丙帕他莫；舒芬太尼；腰椎后路；切口鎮痛

腰椎后路手術是脊柱外科最常見的手術方式之一，通過后路手術可以完成對諸如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等常見病、多發病的治療，對一部分的腰椎結核患者也是適用的。但術后鎮痛一直臨床較為關注的問題之一，較好的鎮痛對于患者術后恢復起到良好的促進作用，臨床常見的鎮痛方案包括非甾體類抗炎鎮痛藥、阿片類及局麻類藥物，硬膜外鎮痛、患者自控鎮痛等，單一鎮痛據臨床及文獻報道往往效果不佳，且惡心、消化道潰瘍等副作用常見，常需要聯合鎮痛。經靜脈患者自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是指患者感覺疼痛時按壓PCA泵中的啟動鍵通過由計算機控制的微量泵向體內靜脈注射設定劑量的藥物，其特點是在醫生設置的范圍內，患者自己按需調控注射止痛藥的時機和劑量達到不同時刻、不同疼痛強度下的鎮痛要求。而靜脈自控鎮痛泵內使用的藥物往往是鎮痛作用強的舒芬太尼之類的阿片類藥物，但其作用機制作用于極后區化學感受器，可引起惡心、嘔吐等不適，因而，一旦患者使用劑量過大，則常常引起上述不適，因而，本研究旨在評價丙帕他莫聯合舒芬太尼用于骨科腰椎后路手術術后鎮痛的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2014年3月～2015年1月共收治的180例行腰椎后路手術的患者，ASA分級I-II分級，其中男性104例、女性76例，年齡22～68歲，平均年齡46歲，體重57～85kg。手術包括腰椎間盤突出癥66例，腰椎滑脫58例，腰椎管狹窄52例、腰椎結核4例，手術均在插管全麻麻醉下進行，見表1；隨機分為A和B兩組，兩組各90例，A組90例患者手術結束時，在手術室由麻醉師開始給予PICA鎮痛，PICA泵由舒芬太尼2μg/kg+昂丹司瓊8mg加入100ml生理鹽水，PICA設置參數為，維持量2ml/h，單次負荷劑量為0.5ml，鎖定時間為15min；B組90例患者在手術結束時給予PICA鎮痛的同時術后2h內靜脈給予丙帕他莫，丙帕他莫使用方案為2g加入100ml生理鹽水靜滴2次/d。

1.2觀察指標 ①記錄術后3、6、9、12、24h及48h疼痛強度VAS（視覺模擬評分）分值，0分為無痛，10分為難以忍受的最劇烈疼痛；②記錄兩組PICA有效按壓次數；③記錄兩組術后48h內惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不量事件發生情況。

1.3統計學方法 應用SPSS12.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采取成組設計的兩樣本均數的t檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。取P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組間疼痛VAS評分 B組患者表現出在術后3、6、9、12、24、48h疼痛評分明顯小于A組患者（P<0.05），見表2。

2.2兩組間PCIA有效按壓次數 兩組間術后3、6、9、24、48h的PCIA有效按壓次數均無統計學差異（P>0.05），見表3。

2.3 A組患者術后48h內惡心、嘔吐發生率為25.56%（23/90），B組惡心、嘔吐發生率為20%（18/90），P值為0.3742>0.05，差異無統計學意義。兩組180例患者均未出現嚴重的嗜睡及呼吸抑制。

3 討論

國際疼痛研究協會（international association for the study of pain）將疼痛定義為\"由真正存在或潛在的身體組織損傷所引起的不舒服知覺或心理感覺\"[1]。腰椎后路手術對骨骼、椎旁肌肉及其它軟組織的創傷較大，而骨膜及小關節囊周圍分布十分豐富的神經，因而患者術后往往表現出持續的較為劇烈的疼痛感，持續的疼痛會嚴重影響患者術后恢復，臨床觀察發現處于疼痛中的患者睡眠非常差，有的患者甚至長時間無法入睡，精神高度緊張、焦慮，并能誘發一系列的病理生理變化，如：呼吸、循環及心率的改變，這些改變會進一步影響消化、內分泌及免疫系統，尤其是中老年人，持續的疼痛會嚴重影響術后恢復，甚至增加術后切口感染風險[2]。因而，腰椎后路手術術后鎮痛顯的尤為重要。

臨床中，非甾體抗炎鎮痛藥其藥理機制為抑制中樞及外周的環氧合酶，阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素和白三烯，從而減少炎性介質的產生，從而達到鎮痛作用[3]。丙帕他莫是對乙酰氨基酚的前體藥物，靜脈給藥后15min開始起效，1～2h達峰，鎮痛作用持續4～6h，靜脈給予2g產生的對乙酰基氨基酚的血藥峰值濃度明顯高于口服1g對乙酰氨基酚所產生的血藥峰值，其鎮痛效果快[4]。但對于腰椎后路手術的患者常規劑量往往效果不理想，不能完全緩解疼痛，進一步增加劑量則有增大惡心、嘔吐，甚至胃潰瘍的發生幾率。舒芬太尼是芬太尼N-噻吩基衍生物，是目前最強的阿片類鎮痛藥物，對μ受體具有高度的選擇性，結合力強，其代謝產物去甲舒芬太尼為舒芬太尼活性的10%，因而作用較芬太尼時間長[5]，達到相同鎮痛效果其計量只需芬太尼的1/10，是植入PICA泵的理想藥物，但舒芬太尼過量應用會導致皮膚瘙癢、鎮靜過度、甚至呼吸抑制等不良反應發生。因而不應為最求術后鎮痛效果而過分加大其用藥量[6]。

本研究將PICA（舒芬太尼+昂丹司瓊）聯合丙帕他莫靜滴用于腰椎后路術后患者的切口鎮痛，其優點在于：①規避單用丙帕他莫或舒芬太尼劑量過大可能引起的惡心、嘔吐、消化道潰瘍、皮膚瘙癢、鎮靜過度、呼吸抑制等不良反應；②加入丙帕他莫2g日二靜滴之后，PICA的鎮痛效果明顯改善；由研究數據可以看出，丙帕他莫的加入，沒有增加并發癥，同時在沒有增加PICA劑量的條件下，明顯改善術后鎮痛效果，因而此方案安全、高效。但因丙帕他莫價格較貴，可能會給患者增加經濟上的負擔。

參考文獻：

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[6]張馮江，何偉，程瑋.舒芬太尼伍用氟比洛芬酯用于下肢骨科手術靜脈鎮痛[J].浙江醫學，2008，30（6）：551-552，564.

編輯/哈濤