腔內(nèi)激光療法治療大隱靜脈曲張150例

摘要：目的 探討腔內(nèi)激光閉合（endovenous laser treatment，EVLT）結(jié)合高位結(jié)扎術(shù)治療大隱靜脈曲張的療效。方法 回顧性分析150例下肢大隱靜脈曲張病例資料，所有患者均在硬膜外麻醉下行EVLT結(jié)合高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后觀察治療效果及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)果 手術(shù)效果滿意，癥狀緩解率100%。術(shù)后皮下淤血或血腫11肢（6.2%），皮膚條狀燒傷5肢（2.8%），踝部水腫4肢（2.2%），肢體靜脈炎反應(yīng)9肢（5.1%），肢體隱神經(jīng)損傷6肢（3.3%）。隨訪1～3年，1例患肢（0.6%）復(fù)發(fā)。結(jié)論 EVLT結(jié)合高位結(jié)扎治療大隱靜脈曲張安全有效、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。

關(guān)鍵詞：大隱靜脈曲張；腔內(nèi)激光治療；高位結(jié)扎；臨床分析

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1患者資料 下肢大隱靜脈曲張患者150例，其中男性100例，女性50例；年齡19～73歲，病史6個(gè)月～40年。所有患者術(shù)前均行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，必要時(shí)加做下肢靜脈順行造影，所有病例明確不合并下肢深靜脈血栓、3度以上的原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。中重度的原發(fā)深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞或者深靜脈血栓后繼發(fā)的淺靜脈曲張、深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)后或肌代瓣術(shù)后的原發(fā)淺靜脈曲張列為手術(shù)禁忌。

1.1.2儀器SurgiLas半導(dǎo)體激光綜合治療儀，武漢凌云產(chǎn)。0.035英寸超滑導(dǎo)絲。5 F直導(dǎo)管。直徑600斗m激光光纖。18 G套管穿刺針。激光波長810 nm，功率12 W，脈沖時(shí)間1 S，間隔時(shí)間1 s。

1.2方法 術(shù)前標(biāo)記曲張的靜脈。全部患者采用硬膜外麻醉或腰麻。于腹股溝韌帶下方卵圓窩投影區(qū)做一長1～2 cm斜行切口，結(jié)扎切斷大隱靜脈主要分支，距股隱靜脈匯合處0.5～1.0 cm處切斷大隱靜脈主干近端縫合結(jié)扎。遠(yuǎn)心端待激光光纖到達(dá)后再結(jié)扎。切口做皮內(nèi)縫合。再于踝上扎止血帶，于內(nèi)踝上方1～2 cm處用18號(hào)穿刺針穿刺大隱靜脈主干，置人0.035英寸超滑導(dǎo)絲，拔除穿刺針，順導(dǎo)絲導(dǎo)人5 F直導(dǎo)管至大腿上段。拔出導(dǎo)絲，連接激光治療儀，從導(dǎo)管中插入激光光纖，透過皮膚可看到光纖末端紅外光閃爍，在紅外光引導(dǎo)下將光纖送至股部大隱靜脈結(jié)扎遠(yuǎn)心端。將激光儀設(shè)置到發(fā)射狀態(tài)，發(fā)射功率為膝上12 W，膝下9 W，脈沖時(shí)間1 s，間隔1 s。激光治療時(shí)將光纖以0.5～1.0 cm/s的速度緩慢后撤，同時(shí)用手緊壓紅外光閃爍處以使光纖末端與血管壁貼緊行接觸式治療，使靜脈壁收縮閉合。導(dǎo)管放置困難時(shí)，也可從股部大隱靜脈結(jié)扎遠(yuǎn)心端逆行放人激光纖維導(dǎo)管。18 G套管針分別穿刺下肢曲張的靜脈屬支，拔除針芯經(jīng)套管置入光纖一一燒灼曲張的靜脈。對小腿曲張淺靜脈，采用多點(diǎn)穿刺，以功率9 W的激光間斷脈沖治療。對于局部嚴(yán)重曲張成團(tuán)，或高度擴(kuò)張，或形成靜脈瘤者，除了用激光燒灼外，再結(jié)合皮膚小切口靜脈切除團(tuán)塊。合并潰瘍，在潰瘍周圍多處穿刺，激光燒灼潰瘍周圍的異常靜脈。部分下肢靜脈曲張明顯，寬度超過8mm的曲張血管段采取點(diǎn)狀抽剝的方式。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎14 d。術(shù)后6 h即可下床活動(dòng)。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。部分患者于術(shù)后4 d開始口服邁之靈片，2片，2次/d，共15 d。彈力繃帶包扎2w后，改穿彈力襪1個(gè)月。術(shù)后隨訪2～36個(gè)月，共隨訪140例（占93.3%）。

2 結(jié)果

術(shù)后患者恢復(fù)順利，無傷口感染者。單側(cè)手術(shù)時(shí)間為30～60min，住院天數(shù)3～8d。大部分患者沿大隱靜脈或分支走向處呈條索狀硬結(jié)現(xiàn)象，一般于1個(gè)月內(nèi)可消退。2例早期患者出現(xiàn)小腿脛前皮膚麻木，于3個(gè)月后好轉(zhuǎn)。15例患者術(shù)后5 d內(nèi)出現(xiàn)腳踝部水腫，口服邁之靈片后，水腫消退。10例皮膚潰爛患者，于術(shù)后2～3 w愈合。全部患者下肢曲張靜脈消失。術(shù)后隨訪6～20個(gè)月，3例局部復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)處理后取得較好效果。無深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)的機(jī)制是利用激光的熱效用，使血管壁蛋白質(zhì)失活、變性，繼之使血管內(nèi)膜破壞，最后形成纖維化，閉鎖靜脈主干及其屬支，曲張血管消失，從而達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其優(yōu)點(diǎn)為：手術(shù)微創(chuàng)，創(chuàng)傷小，小切口。降低了傷口感染、出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后6 h患者即可下床活動(dòng)，手術(shù)時(shí)間短，患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，不影響下肢的美觀。我院行大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合EVLT治療后，還可有效防止：①手術(shù)操作誘發(fā)的血栓形成并脫落而可能引起的急性肺動(dòng)脈栓塞；②導(dǎo)管不慎斷裂，可能引起的深靜脈阻塞或血栓形成；③因定位不準(zhǔn)確而使光纖頭端誤入深靜脈。④消除股隱靜脈結(jié)合處的靜脈倒流。大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合EVLT治療術(shù)后常見的并發(fā)癥有皮下淤廊、小腿局部麻木感、皮膚灼傷、血栓性靜脈炎等。減少并發(fā)癥對于提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。本組有小腿局部麻木感2例，小腿皮膚灼傷1例，皮下片狀淤斑7例，血栓性靜脈炎1例，多數(shù)病例出現(xiàn)在開展EVLT早期，部位以小腿為主。由于激光對血管的損傷深度與血管直徑有關(guān)，較細(xì)的血管易發(fā)生穿透性損傷。本組有2例出現(xiàn)小腿局部麻木感。隱神經(jīng)損傷，這是由于隱神經(jīng)在脛前內(nèi)側(cè)與大隱靜脈伴行，激光產(chǎn)生的熱效；易造成鄰近隱神經(jīng)損傷而出現(xiàn)相應(yīng)分布區(qū)域的感覺異常；由于脛前皮下脂肪較少，熱效應(yīng)也可使皮膚灼傷；預(yù)防措施是在處理膝下大隱靜脈主干及屬支時(shí)，常規(guī)在脛前皮下注射0.9%氯化鈉注射液，增加與皮膚間隙；降低激光功率、加快退行速度、適當(dāng)減小壓迫力度。皮下片狀淤斑有3個(gè)原因：導(dǎo)絲導(dǎo)管刺破血管，光纖燒破或刺破血管。壓迫不良，因此插入導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，若導(dǎo)絲在行進(jìn)過程中遇到較大阻力，須變換角度和方向，在適合的溫度下應(yīng)勻速退出。靜脈炎反應(yīng)與激光對血管壁的刺激以及淺靜脈腔內(nèi)的血栓有關(guān)，個(gè)體差異較大，治療完畢后即時(shí)壓迫，可減少靜脈腔內(nèi)的血栓。從而減少靜脈炎的發(fā)生和減輕靜脈炎癥狀；同時(shí)術(shù)后活動(dòng)要適量適度。總之，EVLT治療下肢靜脈曲張具有安全、有效、微創(chuàng)、操作簡便、并發(fā)癥少恢復(fù)快和不遺留手術(shù)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，但其成功的關(guān)鍵在于掌握適應(yīng)證，規(guī)范操作，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生[1-9]。

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編輯/肖慧