軍隊醫院醫保管理存在的問題與對策

醫療保險是社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的社會保險制度，其實質是社會共擔醫療風險。近年來，隨著我國醫療保險制度的日趨完善及國家醫保制度的不斷改革，患者對醫療服務水平和質量也隨之提出了更高的要求，這也給軍隊醫院帶來了前所未有的機遇和挑戰，認清當前軍隊醫院醫保管理存在的問題，積極探索行之有效的解決對策，對提高醫療質量，促進軍隊醫院良性發展意義重大。

1 軍隊醫院醫保管理中存在的問題

1.1對基本醫療保險政策認識、宣傳不夠。部份醫護人員對醫保政策了解的不深不透，醫生開處方還是沿用過去的老習慣，醫生開什么藥，患者就用什么藥；醫院對參保人員到醫院看病住院，正確引導參?；颊吆侠碇尾∮盟幮麄髁Χ炔粔?。

1.2對醫保政策知曉率普遍較低。參?；颊邔︶t保政策理解有誤，對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成為醫療糾紛的一個突出問題。

1.3醫療保險政策不健全 ①醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保辦無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰；②醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；③因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫務人員及醫院醫保管理的負擔。

1.4醫保醫療費用控制困難 當前醫院基本醫療保險保障的僅僅是基本醫療，而不能滿足患者的全部醫療需求，由于醫保部門根據醫?；鹗罩胶獾脑瓌t給各醫保定點醫院制定了費用控制指標，醫院就要對患者的檢查、治療和用藥嚴加限制，醫院醫療行為既不能超出范圍，也不能超標準。這樣，一旦控制費用就容易得罪患者，引起糾紛；從醫院自身來講，既要符合醫療保險要求，又要增加醫院收入，其醫保管理難度增大。在醫療服務過程中除要面對參?；颊邿o限需求和醫療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫療技術發展和自身發展需要。因此，醫院在醫療費用控制方面處于是兩難的境地。

目前，醫保實行\"以收定支\"的結算方式與定點醫療機構中較高醫保費用存在矛盾，如果醫療費用高于最高支付限額，醫院將面臨很大的經濟風險；如果醫院中危重患者所占比例過高，醫院將面臨虧損，因此，導致醫院在收治危重危醫?；颊邥r存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫保患者，對\"基本醫療\"的理解有誤，要求醫務人員用最好的、最貴的藥，不利于醫院合理控制費用。

1.5醫保政策掌握不熟練 醫保工作是一項政策性很強的工作，且涉及到醫療過程的多個方面，要求每個醫務人員都要熟練掌握和執行各項醫保政策。當前，我國現行的醫保政策較為復雜，且軍隊醫院與其它地方醫院不同，醫保定點機構地位的特殊性與軍隊醫院保密的特殊要求，使得軍隊醫院醫保政策信息不能實現網絡化直接普及，加上醫務人員流動性大，從事醫保工作人員少，且工齡短，經驗不足，加之日常工作繁忙，沒有更多的時間學習、領會醫保相關政策，直接影響醫院醫保工作的順利開展。

1.6醫患之間矛盾不斷加大 目前的軍隊醫保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫療保障。近年來，醫療保險制度發生了改變。一是按個人按比例分擔醫療費用替代了原有的公費醫療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸隋緒。二是醫保藥品分類、診療分類繁多且支付方式不同，患者難以理解，導致部分患者在診療過程中將不滿情緒發泄至醫務人員身上，使原本緊張的醫患關系更加緊張。

1.7醫療糾紛與費用超標的風險共存 醫療糾紛風險與費用超標風險在軍隊三級甲等醫院就診的患者共存，就診的大多數是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保范圍。如果將醫療費用控制在醫保范圍，臨床醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

1.8經費補償機制不夠完善 目前，\"以藥養醫、以檢查養醫\"的傳統機制還未能從根本上扭轉，定點醫院追求的是利潤最大化，因此在傳統的衛生醫療體制下醫院普遍都養成了\"以藥養醫\"，\"以檢查養醫\"的習慣，盡管相關部門給醫院補貼了一部分，但醫院靠藥品收入來補貼經費不足的運行機制沒有從根本上得到解決，成為對定點醫院管理的難點。

2 加強醫院醫保管理

2.1抓好醫保政策的宣傳培訓 醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策并嚴格執行。醫保辦應結合國家醫保政策適時調整醫院實際情況，如定期召開醫保工作會，醫保管理人員要制定合理的的醫保政策培訓制度，通過培訓，使醫務人員熟練掌握醫保政策的各項規定和要求，利用醫保管理更好地提高醫療質量；要加大宣傳力度，設立宣傳專欄將醫保政策及關于醫療費用報銷的注意事項展示出來，為患者提供參考與指導，提高患者對醫保工作的滿意度。醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨著醫療保險的深入發展，醫?；颊邔︶t療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如患者非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險患者的知情權、健康權，向患者解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參?；颊哚t保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中\"基本\"的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。

2.2建立完善目標考核等管理機制 要建立考核機制，使醫院與科室之間明確責任，簽訂醫保管理責任書，對違規操作以及未按規定要求引發的醫患糾紛均納入考評范圍；加強監督管理，對醫?；颊叩臋z查及用藥等費用要定期進行檢查，及時消除出現的問題；醫保小組成員要定期對醫保工作進行檢查，定期召開工作會議，交流與溝通。各部門相互協調，確保醫保工作質量；分管院長在周會工作總結中，抓重點、分析工作難點，對全院的醫保工作進行通報，對工作中存在的問題研究出解決方案，從而達到提高醫保管理質量，促進醫療質量的目的。

2.3建立健全的醫保管理制度 ①建立和完善醫院領導、醫教部主任及醫保辦公室三級組織，明確各級責任，由醫保辦對醫保具體工作的實施進行全程化管理，落實從患者的門診掛號到出院的的全面掌控和管理；配備專職人員，制定專項制度，如醫保質量監控制度、違規處罰制度、處方審核制度等；②加強醫保成本核算。醫療保險實行總費用控制、定額結算補償及按項目支付費用后，由結合現有的成本核算制度，施行醫院與科室共同合作管理，將科室的全部資產、設備及職工薪酬都納入到成本體系中來；③要提高醫務人員的綜合素質，加強醫療團隊素質建設。定期對醫務人員進行醫保相關知識的業務培訓，提高其對醫保知識、醫保政策以及醫保相關藥品的熟悉度，做到熟知熟用，增強規避風險的能力。

2.4加強培養高素質的醫保管理人員 醫療保險工作是一項全新的工作，比其它四大保險起步晚，缺乏管理經驗，要在日常管理中不斷的總結經驗，提高人員素質，為此必須培養高素質的醫院管理人才，這對促進醫保事業的健康有序發展至關重要。

2.5規范醫療服務行為，降低醫療成本。醫院根據醫療服務的特殊性，加強醫德醫風建設，對醫療進行動態跟蹤，自覺規范其醫療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少醫療資源浪費，降低醫療成本，提高醫療技術水平和服務質量，樹立誠信形象，為醫院贏得更大市場，創造更多的社會經濟效益。完善計算機網絡系統建設，制定完善的反饋系統和令行禁止的執行系統；建立醫院內醫保監督體系動態跟蹤，及時反饋，指導整改，促進醫務人員增收意識、政策意識和規范意識，形成較為完善的自我監督約束機制。

2.6加強與醫保管理部門和社會的聯系與溝通 醫院應加強與醫療保險管理部門的協調聯系，增進與社會的溝通，醫院的醫療保險管理，在做到對內控制的同時，需要做到對外開拓，以取得醫療保險管理部門和社會的支持，以利于醫院順利實施醫療保險有關規定。讓醫保管理部門了解醫院的學科優勢、收治病種的特點以及影響醫院醫療費用的客觀因素，用數據和事實說話，爭取獲得對醫院的理解與支持?；踞t療保險制度是一項系統的、具有公益性的綜合工程，在促進經濟發展和社會穩定方面起著重要的保障作用。醫院只有先給自己定好位，堅持\"以患者為中心\"的服務宗旨，努力提高經濟效益和社會效益，并且不斷的增加和完善服務項目，建立強有力的醫療服務監督機制，才能使醫院在市場經濟的大環境下穩健發展，使患者真正以低廉的價格享受到滿意的醫保服務。

2.7加強住院患者管理，降低醫療成本。嚴格控制住院患者出、人院指征，患者在就醫過程中，常因用藥、費用、服務質量等因素引發醫患糾紛。醫保辦應嚴格按照醫保管理規定，審核是否存在多收、少收以及不合理收費隋況，并及時將情況告之相關科室進行糾正；定期和不定期檢查各種特殊藥品與特殊項目的使用是否符合規定，患者出院時所帶藥物是否過量或違反處方原則；正確把握患者入、出院指征，杜絕小病當成大病的現象，對符合出院條件的患者要及時安排出院，減少患者在院時間，同時對在院患者進行嚴格管理。杜絕掛床、壓床住院現象的發生，增加床位周轉率，避免醫療資源的浪費，降低診療費用從而降低醫療風險，并且能夠避免一些醫患糾紛的發生，避免醫保資金的不合理增長，提高醫療質量，從而達到醫保、醫療共贏的目的。

2.8 改善服務質量，提升醫院服務管理。醫保工作人員要充分發揮軍隊醫院幫扶群眾、優質服務的良好傳統，改變一直以來患者就醫難的現象，提高醫療服務質量。加強醫德醫風建設，以患者為中心，建立方便、高效的就醫程序。強化信息管理，通過互通信息減少復雜的就醫流程，將醫保管理部門、醫院信息中心、醫生、護士、患者等相關信息進行互通；醫生、護士可及時查閱藥品及診療項目信息，醫保管理部門能隨時查閱患者的病歷記錄以及相關檢查等，患者也可通過醫院的各個治療終端進行繳費，不僅優化了就診流程，也減少了患者的就診時間。醫療過程中，以患者評價好、醫院創收為目標，杜絕過度醫療的行為，嚴格控制醫療費用、減少不必要的醫療糾紛。對亂開處方、隨意治療、不合理檢查等增加醫療保險費用的現象進行嚴格控制與處罰；務必嚴格執行醫療收費標準，將檢查、治療以及藥品等項目的收費標準公布出來；嚴格管理藥品采購，在保證本院醫保規定目錄藥品的供應的前提下，嚴格控制目錄外藥品的進藥量；患者就醫過程中，主動為他們介紹各項醫療備選方案的優缺點，讓患者根據自身情況選擇。降低患者住院費用，提升醫院服務管理層次。

3 結論

醫療質量是醫院的生命線，加強醫保管理是保障醫療質量這條生命線重要途徑。對于目前軍隊醫保工作中反映出的宣傳培訓不足、醫保政策不健全、費用控制困難、醫患矛盾突出等問題，軍隊醫院應著重加強醫護人員、患者的宣傳教育，完善醫保管理制度，建立健全醫保目標考核機制，規范醫療行為，改善服務質量，提高服務水平等8個方面的工作，將醫保管理工作貫穿于醫療質量管理中，將醫保管理目標與醫療質量管理目標進行有效地結合、統一管理，構建一個醫、保、患三方和諧的醫療關系，從而達到降低醫療費用、提高醫療質量的目的。編輯/蔡睿琳