上頸椎損傷患者的圍手術期護理

C2椎體以上的頸椎部分屬上頸椎，即頸顱交接區域，此區域的骨折、脫位、腫瘤、畸形等疾患是脊椎外科的難點。常見的上頸椎損傷包括寰枕關節脫位，橫韌帶損傷，寰樞關節脫位、寰椎骨折等，樞椎齒狀突骨折、側塊骨折，以及同時伴有上述骨折脫位的疊加損傷[1]。頸椎骨折脫位最佳的治療方法就是手術治療，但上頸椎手術風險大，因此圍手術期護理顯得尤為重要。圍手術期采取綜合的護理干預措施，能夠最大限度地確保手術效果，預防或減少并發癥，促進患者機體功能的恢復，從而提高患者的生存質量。2010年2月～2014年7月我科開展上頸椎損傷手術30例，圍手術期采取綜合護理干預措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者30例，男22例，女8例，年齡20～70歲，平均年齡40.35歲，車禍傷13例，高處墜落傷9例，摔倒損傷8例，寰樞關節脫位7例，寰椎骨折8例，齒將突骨折3例，寰枕關節脫位5例，寰椎骨折合并橫韌帶損傷7例。

1.2方法 寰樞關節螺釘固定術8例，寰樞椎后路鋼絲椎板內固定術4例，ALTAS鈦纜固定術8例，椎弓根內固定系統枕頸融合術10例。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 寰樞椎疾患均有不同程度的脊髓功能損傷，加上手術部位鄰近生命中樞，危險性高，術后并發癥嚴重，患者有焦慮、恐懼等心理問題。首先采取護理干預措施對患者進行心理干預。護士應為深入病房與患者談心，用通俗易懂的語言向患者、家屬介紹有關知識，解釋手術過程，麻醉方式及成功案例。及時掌握患者在不同治療階段的心理應激來源和應急水平，并采取針對性措施進行干預，使患者保持較低心理應激水平[2]。

2.1.2生命指標監測及病情觀察 持續24h心電監護，特別要重視血壓、血飽和度及意識，夜間應警惕睡眠呼吸暫停綜合征的發生[2]，定時檢查患者雙手握力及感覺變化，詢問有無手足麻木感及從頸部向上肢的放射性疼痛，嚴密觀察脊髓刺激癥狀。

2.1.3保持正確的體位和有效的頸椎制動 保持頭、頸、軀干在同一水平，避免頸部扭曲或過伸，搬運至少3名人員協作，其中醫生負責頭頸部，以保證頭頸中立。采取軸線翻身，防止脊柱扭曲。寰樞關節作為脊柱運動范圍最大的關節，承擔著頸椎50%的旋轉和12%的側屈運動，因此維持寰樞關節穩定性非常重要[3]。術前采用顱骨牽引（3～5kg）和兩片式普通頸托固定的方式進行頸椎制動。①顱骨牽引護理：保持牽引錘懸空，牽引繩與身體長軸成一直線。抬高床頭10～15cm，以保持牽引力與體重平衡。定時檢查牽引弓的松緊度，防止牽引線及牽引錘滑脫，牽引重置根據病情需要調節，不可隨意增減。②頸托固定：將頭發剃盡，選擇合適的型號，在頸托內襯墊干凈小毛巾，以保持頸部皮膚清潔干澡，使患者舒適。

2.1.4呼吸功能的訓練 為降低肺部感染和肺不張等并發癥的發生，與患者進行呼吸功能訓練，增加肺活量，改善肺功能。常用的方法有深而慢的腹式呼吸訓練，人工阻力呼吸訓練及有效咳嗽訓練[4]。術前3種訓練交替進行，3～5次/d，5～10min/次，遵醫囑做霧化吸入和化痰藥物治療，有助于排痰。

2.1.5術前準備 ①了解心、肺、肝、腎、血液等系統的功能狀態，正確評估手術耐受力；②術前常規備血、術區備皮；③術前床上排便訓練便于術后護理。④氣管、食管推移訓練：術前3～5d進行氣管、食管推移訓練，患者仰臥位，用2～4指在皮外插入切口一側的內臟鞘與血管神經鞘間隙處，持續向非手術例推移，直至過中線，開始每次持續10～20min，逐漸增加至30～60min，體胖頸短者應適當延長時間。

2.2術后護理

2.2.1生命指標監測及病情觀察 術后進復蘇室待完全清醒后回病室，持續心電監護72h，每30min監測血壓、脈搏、呼吸、血樣飽和度，同時并觀察呼吸頻率、深淺度及呼吸的音調有無異常，有無憋氣、呼吸困難血氧飽和度下降等癥狀。注意創面有無滲血、出血及引流量，記錄尿量評估出入量是否平衡。觀察有無血容量不足早期征象，如面色改變、煩躁、哈欠、頭暈等。

2.2.2體位護理 術后6h內去枕平臥頸部頸托制動，每1～2h交替軸線翻身，保持頭、頸、軀干一直線。術后第1d，可搖高床頭15°，或墊毛巾卷保持頸椎生理前凸。拔出頸部引流管后，拍片復查內固定位置是否良好，鼓勵患者半坐臥位。

2.2.3呼吸道護理 術后加強呼吸道護理。床旁備負壓吸引器必要時吸痰，給患者進行翻身拍背，有效進行呼吸功能訓練。遵醫囑行化痰藥物霧化治療，有助于排痰及減輕咽喉部不適。

2.2.4脊髓神經功能觀察 術后麻醉消退立即檢查截癱平面，四肢感覺、運動及肌力情況，評估手術減壓效果。多數患者術后脊髓壓迫癥狀有不同程度的改善，部分患者術后肌力、運動、感覺功能有所減退，多與術后脊髓水腫有關，如發現肢體麻木加重，活動障礙應及時報告醫生，以免脊髓受壓過久造成不可逆的損傷。

2.2.5傷口觀察 觀察頸部傷口敷料滲血及頸部有無腫脹，保持引流管通暢，準確記錄引流液量、色、質。于術后24h拔出引流管，最多不超過72h，以免延長傷口愈合時間。如引流液顏色為淡血色或息肉水樣，24h內超過500ml，應考慮腦脊液漏。如出現腦脊液漏，立即將負壓引流改為普通引流袋引流，去枕平臥，頸部嚴格制動，避免咳嗽及用力排便等增加腹壓的動作。遵醫囑靜脈滴注平衡液，必要時拔管行切口加壓縫合。

2.2.6手術創傷所致疼痛護理 評估患者疼痛的程度，為患者提供舒適安靜的環境，幫助患者調整舒適的體位。術后禁止頭部前屈，平臥位頭下墊毛巾卷，使頭部處于過伸位。遵醫囑給鎮痛藥物，觀察其療效及反應。

2.2.7飲食護理 術后24～48h內指導患者多食冷飲，以減輕咽喉部的充血水腫[7]。進食清淡易消化半流質飲食，避免辛辣刺激及甜食，以減少患者嗆咳，同時注意食物溫度不宜過燙，以免加重咽喉部的水腫，待疼痛減輕后進普食。對于進食少和病情危重患者應給予靜脈營養支持。

2.2.8功能鍛煉 術后功能的恢復和重建與其鍛煉情況有直接關系[5]。術后當天做手指、腕關節、足趾及踝關節活動；術后第1d可做肢體抬高、關節屈伸，3～4次/d，15～30min/次，逐日增加，這可以促進全身功能恢復，尤其對術前有肢體功能障礙患者的恢復更為重要。

2.2.9出院指導 指導患者頸托固定3個月，避免頸部屈伸和旋轉活動，于術后3、6、12個月拍片復查隨訪，了解治療效果，并于術后3個月進行頸部功能鍛煉，開始時做頸部的屈伸、旋左、旋右活動，然后再做頸部旋轉活動。注意頸部勿做劇烈活動，防止再損傷，循序漸進，若出現不適暫時停止。

參考文獻：

[1]張秀華.吳越.脊柱外科圍手術期護理技術[M].北京：人民衛生出版社，2011：79.

[2]尹曉燕.頸椎創傷圍手術期護理分析[J].醫學信息：下旬刊，2011，24（4）：220-221.

[3]錢翠芳，劉娟.頸椎骨折急診術后呼吸道及消化道護理[J].解放軍護理雜志，2006，23：85.

[4]許國平.寰樞椎融合失效的原因探討及其翻修術[J].中國脊柱脊髓雜志，2005，15：1-13.

[5]王誼，黃孔陽，傅聲帆，等.擴大操作口腔鏡下脊柱前路手術患者的護理[J].中華護理雜志，2004，39（11）：817.編輯/倪冰冰