膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)體會

摘要：目的 總結(jié)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)功能障礙的療效。方法 對2011年4月～2014年4月32例膝關(guān)節(jié)功能障礙的病例進行分析，康復(fù)前、康復(fù)3個月后均進行關(guān)節(jié)活動度、肌力、疼痛的評定。結(jié)果 膝關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)后關(guān)節(jié)活動度、肌力、疼痛較治療前明顯改善。結(jié)論 康復(fù)治療能有效的改善膝關(guān)節(jié)功能障礙，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)功能障礙；康復(fù)

股骨髁上骨折、髕骨、脛骨近段骨折常伴有膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，在完成復(fù)位固定后，膝關(guān)節(jié)功能障礙是較為常見不良后果。不予及時康復(fù)可有關(guān)節(jié)僵化、疼痛、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎等情況。回顧2011年4月～2014年4月32例存在膝關(guān)節(jié)功能障礙的病例，予以系統(tǒng)康復(fù)后，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者32例，男18例，女14例，年齡24～53歲。脛骨近段骨折18例，髕骨骨折4例，股骨下段骨折10例。均為術(shù)后6w后膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙，治療前均予以攝片復(fù)查有骨痂形成，軸向無叩擊痛。

1.2方法

1.2.1大功率短波 關(guān)節(jié)腫脹和積液時，無熱量，10～15min/次，1次/d；無腫脹時選用微熱量，15min/次，1次/d，共15d。

1.2.2關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練 ①髕骨松動術(shù)：患者仰臥于治療床上，伸膝位，站立于患者大腿旁，一手拇指指蹼握住髕骨上緣，另一手做加強用，向髕骨尾端滑動，平行于股骨；雙手拇指、示指分別置于髕骨內(nèi)外側(cè)，將髕骨往內(nèi)外側(cè)滑動；②股脛關(guān)節(jié)牽引：患者取坐位或仰臥位，從膝關(guān)節(jié)休息位開始，讓助手雙手固定大腿遠端，術(shù)者雙手握住小腿遠端，沿著脛骨長軸牽拉，分離關(guān)節(jié)面。向后滑動：患肢臥位，足跟平放床面。治療師坐在床上，大腿固定患者足部，雙手抓握脛骨，拇指朝前，余四指朝后。治療師上肢伸直，將身體前傾，拇指將脛骨向后推。向前滑動：患者俯臥，膝關(guān)節(jié)休息位，治療師遠端手握住脛骨末端，近端手掌面放于脛骨近端后側(cè)。通過置于脛骨近端的手給予向前推動力；③近端脛腓關(guān)節(jié)前后滑動：患肢側(cè)臥位，健肢在下、屈曲，患肢在上，伸直。治療師在患者后側(cè)，一手固定脛骨，另一手掌根部放在腓骨頭后側(cè)，手指向前環(huán)握腓骨頭。手掌根部對腓骨頭后側(cè)給予向前外側(cè)推力。以上關(guān)節(jié)松動術(shù)治療1次/d，5～10min/次。

1.2.3氣壓治療 向心性壓力治療，20min/次，2次/d。

1.2.4體外循環(huán)冷敷治療 關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練后，20min/次，1次/d。

1.2.5肌力訓(xùn)練 包括坐位伸膝、抗阻伸膝，利用股四頭肌訓(xùn)練器進行抗阻訓(xùn)練。還予以功率自行車訓(xùn)練，調(diào)節(jié)自行車坐墊位置，控制膝屈曲角度；阻力調(diào)節(jié)裝置調(diào)節(jié)力量大小，20min/次，1次/d。每天在進行完治療后休息3h進行肌力訓(xùn)練。

2 評定

康復(fù)治療前、治療3個月后分別對患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度評定，肌力評定，疼痛評定（目測類比評分法visual analogue scale，VAS）。評定標(biāo)準(zhǔn)[1]如下：治愈：無疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動度正常，日常活動不受限，ROM≥120°；顯效：疼痛、腫脹基本消失，日常活動無妨礙，ROM在90°～120°；好轉(zhuǎn)：腫脹、疼痛減輕，行走和日常生活輕度受限，ROM在60°～90°；無效：腫脹、疼痛改善不明顯，行走和日常活動明顯受限，ROM≤60°。

3 結(jié)果

治療3個月后，治愈13例，顯效11例，好轉(zhuǎn)5例，無效3例，總有效率為90.6%。2例無效患者予以手術(shù)松解。

4 討論

膝關(guān)節(jié)是最復(fù)雜關(guān)節(jié)，其功能障礙（包括膝關(guān)節(jié)僵化強直、肌肉萎縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等）會影響運動的靈活性、穩(wěn)定性。因此膝關(guān)節(jié)周圍骨折在牢固內(nèi)固定前提下，康復(fù)訓(xùn)練是必不可少的環(huán)節(jié)。

本組患者首先康復(fù)方案的確定。也就是康復(fù)評定，在醫(yī)生、治療師及患者共同參與下進行，患者不同損傷類型，不同功能障礙程度，按照個性化、循序漸進、持之以恒、主動參與的原則，確定出康復(fù)處方。在治療過程中隨時根據(jù)恢復(fù)情況再次評定調(diào)整治療。

膝關(guān)節(jié)功能改善的重要指標(biāo)就是關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。康復(fù)中關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練尹清等[2]研究顯示康復(fù)不同時間的介入對患者功能恢復(fù)的影響顯著，術(shù)后1個月內(nèi)是康復(fù)的最佳時機。制動時間超過4w，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)腔狹窄，膝關(guān)節(jié)活動度下降[3]，且膝關(guān)節(jié)不同程度不可逆性僵硬[4]。制動時間長結(jié)合原始創(chuàng)傷因素造成伸膝裝置受損，引起膝關(guān)節(jié)功能障礙[5]。 而本組患者6w之后進行康復(fù)，膝關(guān)節(jié)活動受限明顯，關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練尤顯必要。本組采取Ⅰ-Ⅱ級級手法逐漸過渡Ⅲ-Ⅳ級手法，對髕股關(guān)節(jié)及股脛關(guān)節(jié)擠壓、滑動等，手法避免暴力、蠻力，遵循循序漸進原則。通過Ⅲ-Ⅳ級手法直接牽拉膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織，增加其伸展性，促進關(guān)節(jié)活動改善。關(guān)節(jié)松動術(shù)可以緩解疼痛，減少關(guān)節(jié)退變的發(fā)生；抑制脊髓和腦干釋放致痛物質(zhì)，提高痛閾；可以提供位置覺、運動覺等多種感覺信息[6]。本組患者予以關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，90.6%關(guān)節(jié)活動取得良好效果。

膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量對于膝關(guān)節(jié)功能也極為重要。創(chuàng)傷后疼痛、制動時間過長等因素造成膝關(guān)節(jié)周圍肌力的減退，而且持續(xù)時間較長[7]。膝關(guān)節(jié)周圍股四頭肌萎縮明顯，且發(fā)生最早。本組患者予以坐位伸膝、抗阻伸膝等主動活動訓(xùn)練伸膝肌后，患肢肌力恢復(fù)良好。肌肉力量的訓(xùn)練，可使患肢肌肉協(xié)調(diào)收縮，形成堅實外固定，利于骨折愈合及膝關(guān)節(jié)軟組織平衡。且能促進靜脈血液回流、消除膝部腫脹。增強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。

本組功能康復(fù)過程中，患者因膝關(guān)節(jié)疼痛不適懼怕鍛煉，甚至抵制治療。加強患者對康復(fù)持久性、艱苦性的認知，主動意識功能鍛煉必要性，消除恐懼心理，明白缺乏康復(fù)的不良后果。本組患者治療關(guān)節(jié)松動術(shù)后予以氣壓治療促進血液循環(huán)，消除腫脹，減輕腫脹引起疼痛；冷敷治療消除腫脹，緩解疼痛，相應(yīng)物理因子治療使用可有效緩解腫痛，利于整體功能恢復(fù)。當(dāng)然醫(yī)師及治療師也需掌握正確、科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，盡量減少二次損傷，更快的促進功能恢復(fù)，恢復(fù)患者信心。因此筆者認為康復(fù)中心理疏導(dǎo)也是重要一環(huán)。

總之，本組患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，可以看得出有效的功能鍛煉能夠防止關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等術(shù)后不良事件的發(fā)生，功能康復(fù)是必要的。但膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)是關(guān)節(jié)松動術(shù)、物理因子治療、心理治療等復(fù)雜的工程，需合理、系統(tǒng)的制定康復(fù)方案。

參考文獻：

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