我院門診處方規范性檢查

摘要：目的 通過對門診處方規范性的檢查，為臨床醫生提供真實可靠的信息，更好地更規范地書寫處方及合理用藥。方法 從2014年1月～2015年5月，每個月的門診處方中隨機抽取400張，共6800張，根據《處方管理辦法》及藥品說明書，對處方的書寫及合理用藥作分類統計。結果 共462張處方不合格處方，不合格率為6.79%。結論 我院門診處方規范性在逐漸提高，但依然存在不規范的現象，醫生及藥師應加強對《處方管理辦法》的學習。

關鍵詞：門診；處方；規范性

根據衛生部《處方管理辦法》、《醫療機構處方點評管理規范》、《增城市人民醫院處方點評管理規范實施細則》，我院于2013年9月2號正式實行《處方點評及合理用藥質控檢查結果干預與處理辦法》。自從該辦法實行以來我院的門診處方的合格率不斷提高，但仍然存在不足之處。筆者希望通過對門診處方規范性的檢查，為臨床醫生提供真實可靠的信息，更好地更規范地書寫處方及合理用藥。

1臨床資料

從2014年1月～2015年5月，每個月隨機抽取400張門診處方（不含中藥處方），共6800張。根據《處方管理辦法》及藥品說明書，對處方的書寫及合理用藥作分類統計。

2 結果

2.1我院2014年1月～2015年5月不合格處方情況 抽查了6800張處方，共有462張不合格處方，平均每個月有27.17張，不合格率為6.79%。

2.2不合格處方的分類統計 通過不合格處方的統計與分析，主要不合格的情況有以下幾種：精二藥品沒有用專用處方單一開具、沒有使用藥品通用名、處方修改處沒有簽名及日期、缺臨床診斷、缺住址或聯系電話、缺年齡或體重、無適應癥用藥、用法用量不正確、給藥途徑錯誤、其他（粉針劑沒有加溶媒注射，片劑外用）。

3討論

3.1數據分析 《處方管理辦法》要求處方的合格率達到100%，而從我院2014年1月～2015年5月的抽查結果顯示不合格率為6.79%。說明我院的處方規范性存在不足的地方，需要醫生及藥師的共同努力提高我院處方的合格率。2014年7月起我院藥劑科及醫務科嚴抓處方規范性，這使得我院的處方合格率從2014年7月起不斷提高。

3.2 精二藥品沒單一處方開具 精神二類藥品為特殊管理藥品，藥品的開具應當嚴格執行相關的規定。精神二類藥品，應用專用的精二處方單獨開具。從抽查的處方當中發現主要問題是普通藥品與精神二類藥品用同一處方開具。

3.3沒使用通用名 《處方管理辦法》規定，處方藥名要使用藥品的通用名。我院抽查的處方當中電子處方藥品通用名達到100%，不少手寫處方沒用使用藥品通用名。可能由于醫生對藥品通用名的使用沒有足夠重視，或者藥品通用名太長，或者習慣于使用藥品的商品名。

3.4處方修改沒簽名及注明日期 不合格的修改處方主要是醫生修改了處方，但沒簽名及注明日期，或者醫生在修改處簽名但沒注明日期。出現這樣的問題可能是醫生對修改處方沒有足夠重視，或者工作繁忙而漏寫了。藥師在審核處方時，應當拒絕調配處方，并告知醫生應當在修改處簽名及注明日期。

3.5缺臨床診斷 臨床診斷作為藥師審核處方的重要依據，并由臨床診斷來判斷用藥是否合理。如，某醫生開阿托品注射液0.5mgx5支用于阿托品激發實驗，在選擇規格的時候錯選了5mgx5支，并漏寫臨床診斷，藥師在審核處方的時候沒有仔細分析，認為是農藥中毒患者需要大劑量使用。用藥后患者阿托品反應很快表現出來。最后經過對癥治療，患者很快恢復[1，2]。藥師審核處方應嚴格執行\"四查十對\"，避免不必要的醫療糾紛。

3.6缺住址及聯系電話 從抽查結果可以看出，沒注明患者住址或聯系電話的不合格處方占了總不合格處方的12.99%。開處方的醫生及審核處方的藥師都沒足夠重視患者個人信息。建議辦理診療卡時盡可能完善患者的個人信息。

3.7缺年齡或體重 患者的年齡或者體重是藥師判斷藥品用量的重要依據。如果沒有年齡或者體重藥師無法判斷用量是否合理，沒有準確的年齡和診斷，藥師無法判斷患者用藥劑量的準確性，不能有效預防，減少事故差錯及醫療糾紛[3]。

3.8無適應癥用藥 無適應癥用藥的處方占了不合格處方的17.75%。可見無適應癥用藥是目前不合格處方的主要問題。主要是醫生為患者開處方的時候，在患者的要求下多開了其他病種的藥物而忘了書寫相應的臨床診斷。

3.9用法用量不正確 現用法用量不正確的處方，主要出現在外用藥品上。如氯唑乳膏處方上寫著1支/次，1次/d，又如消痛貼1盒/次，1次/d。藥師在發藥的時候，告知患者用法用量不正確要求醫生修改處方。醫生應當在開處方時正確書寫藥品用法用量。

3.10重復用藥 重復用藥的不合格處方，主要是在患者的要求下醫生為自己開兩種作用一樣的藥品。如，某患者要求醫生為其開具復方丹參片及復方丹參滴丸。建議醫生碰到類似的情況，為患者開兩張處方，避免不必要的糾紛。

3.11用藥途徑不正確 用藥途徑不正確，可能會給患者帶來傷害。如頭孢他啶說明書上寫著不可以肌注的。某醫生為患者開頭孢他啶肌注1.0g，1次/d。醫生及藥師應抱著對患者負責的態度，去開處方及審核處方。

4結論

門診處方要完全達到《處方管理辦法》要求，100%合格率，任重道遠。這與現在緊張的醫患關系、醫生、藥師、患者及醫療環境等因素息息相關。因此醫生在開具處方的時候要抱著對患者認真負責的態度，藥師在審核處方的時候應嚴格執行\"四查十對\"保證患者的用藥安全。處方書寫作為醫療活動中的重要內容，處方質量的高低關系到醫療質量及醫療安全。藥劑科應當在今后的日常工作中將會繼續加強監督力度，進一步提高處方合格率。

參考文獻：

[1]衛生部.處方管理辦法[S].衛生部令第53號

[2]李廣銀，張健.醫院門診不合格處方分析.中國醫藥指南，2008；6（4）：80-81.

[3]孫利華.藥學綜合知識技能[M].北京：人民軍醫出版社，2009.

編輯/王海靜