64層螺旋CT血管造影對肺動(dòng)靜脈瘺的診斷價(jià)值

摘要：目的 探討64層螺旋CT血管成像（MSCTA）技術(shù)對肺動(dòng)靜脈瘺的診斷價(jià)值。方法 對12例肺動(dòng)靜脈瘺患者行MSCTA檢查，對所有圖像行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）。結(jié)果 12例患者均經(jīng)CT診斷為肺動(dòng)靜脈瘺，MSCT三維肺血管重組均能充分顯示腫瘤樣擴(kuò)張及供血肺動(dòng)脈和引流靜脈的空間關(guān)系與解剖細(xì)節(jié)。結(jié)論 MSCTA可以無創(chuàng)地準(zhǔn)確診斷肺動(dòng)靜脈瘺，可作為肺動(dòng)靜脈瘺的首先檢查方法。

關(guān)鍵詞：肺動(dòng)靜脈瘺；血管造影術(shù)

肺動(dòng)靜脈瘺（PAVF）是一種少見的先天性肺動(dòng)脈與肺靜脈或體循環(huán)動(dòng)脈與肺靜脈之間相交通的一個(gè)或一個(gè)以上接回流心臟。在多層螺旋CT普遍應(yīng)用之前肺動(dòng)靜脈瘺的診斷主要依靠介入動(dòng)脈造影，多層螺旋CT出現(xiàn)，無創(chuàng)性檢查方法將逐漸取代有創(chuàng)性檢查方法。

1 資料與方法

本組12例，男7例，女5例；年齡32～57歲，平均45歲；平均癥狀期8.2年。2例患者無任何癥狀，其余10例患者有不同程度的活動(dòng)后氣短；7例患者胸部可聞及血管雜音，6例患者紫紺，6例患者杵狀指（趾）；10例患者血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，并伴發(fā)血紅蛋白升高；2例氣短、呼吸困難，2例口唇明顯紫紺。

采用SIEMENS SOMATOM 64層螺旋CT，使用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入50ml歐乃派克（370 mgI/ml），隨后注射50ml生理鹽水，注射速度4.5ml/s，延遲掃描時(shí)間10～15s。掃描范圍從胸廓入口至肺底。掃描條件：層厚1.0mm，120kV，500mAs，螺距1.2，球管轉(zhuǎn)速0.5s/轉(zhuǎn)，掃描時(shí)間3～4s。掃描后對原始數(shù)據(jù)行薄層重組，層厚為0.7mm，并后處理技術(shù)主要采用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）等。從各種角度顯示肺血管的解剖細(xì)節(jié)，觀察肺動(dòng)脈及肺靜脈及腫瘤樣擴(kuò)張的情況。

2結(jié)果

MSCT平掃表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)大小不等的圓形、橢圓形或輕度分葉的致密影，病灶邊緣均可見\"血管蒂\"征，增強(qiáng)掃描顯示病灶與肺動(dòng)脈同步強(qiáng)化，引流靜脈及左心房提前顯影。行三維肺血管重組后均能充分顯示供血肺動(dòng)脈。引流肺靜脈的空間關(guān)系與解剖細(xì)節(jié)。本組病例4例多發(fā)，8例單發(fā)。病變位于左肺2例，位于右肺6例。其余4例患者為雙側(cè)多發(fā)病例。5處病灶位于胸膜下，3處病灶位于肺門附近的肺野內(nèi)帶，4處病灶位于肺野中帶。5處病灶的同掃描層面周圍有一條或條粗大扭曲的血管紋理與結(jié)節(jié)影相連。

3討論

3.1肺動(dòng)靜脈瘺的病理基礎(chǔ)、分型及臨床表現(xiàn) 又稱肺動(dòng)靜脈畸形，是一種少見的肺血管疾病。可能與遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥有關(guān)。因胚胎發(fā)育時(shí)肺動(dòng)脈支和靜脈叢間的血管間隔形成發(fā)生障礙，使毛細(xì)血管發(fā)育不全或退化，肺動(dòng)脈支直接與肺靜脈支相通，從而形成動(dòng)靜脈短路，并因血管壁的缺陷形成薄壁血管瘤樣變。肺動(dòng)靜脈瘺是動(dòng)脈和靜脈之間可能是單復(fù)、多發(fā)或是散發(fā)，也可能是雙側(cè)或單側(cè)。較大這通常是單發(fā)，較小者通常是多方。大多數(shù)位于下葉，特別是作下葉或右中葉。臨床上以單純型較多見，小于2cm或者2cm單一肺動(dòng)靜脈瘺往往沒有臨床表現(xiàn)。PAVF大多數(shù)以右向左分流為主，會(huì)導(dǎo)致低氧血癥而引起不同程度缺氧癥狀，若分流量較少時(shí)無癥狀或者缺氧癥狀較輕，可表現(xiàn)心悸氣短、易疲勞、活動(dòng)后加重；若分流在20～30%或者更高時(shí)，出現(xiàn)明顯紫紺杵狀指等，甚至出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如抽搐、語言障礙、復(fù)視、暫時(shí)性麻木等，而這些癥狀引起紅細(xì)胞增多癥、杵狀指、休克、中風(fēng)、低氧血癥、血管栓塞、腦膿腫等[1]。本病分型如下：

3.1.1肺動(dòng)、靜脈直接交通 為擴(kuò)張的動(dòng)脈血流直接進(jìn)入擴(kuò)張靜脈，不經(jīng)過肺部毛細(xì)血管網(wǎng)的氧合作用。當(dāng)該血流量達(dá)到肺循環(huán)的1/4以上時(shí)，可致發(fā)紺、杵狀指（趾）及紅細(xì)胞增多癥。

3.1.2體循環(huán)與肺循環(huán)直接交通 為主動(dòng)脈分支與肺靜脈直接交通，該\"短路血流\"為氧合后動(dòng)脈血，患者可無發(fā)紺等癥狀。多發(fā)于青年期，嚴(yán)重者可見于幼兒或?qū)W齡前期。

3.2肺動(dòng)靜脈瘺的影像檢查方法 目前有多種手段用于影像檢查方法診斷肺動(dòng)靜脈瘺，主要有胸部透視和X線片、DSA、CT、磁共振血管造影（MRA）和肺通氣灌注核素掃描，以上檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)。

3.2.1胸部透視和X線摂片 胸部X線檢查簡單易行，是目前常用的篩選檢查。但是，胸部透視和X線摂片往往缺乏典型的X線表現(xiàn)，需進(jìn)一步檢查方可確診。

3.2.2DSA是診斷肺血管性病變的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但其費(fèi)用較高，需要住院檢查，屬于有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥多，不宜反復(fù)多次進(jìn)行。

3.2.3肺灌注核素掃描 肺灌注核素掃描可以明確病變的范圍和部位，并且能夠測定分流分?jǐn)?shù)。但是費(fèi)用高，無法區(qū)分肺內(nèi)和心內(nèi)的分流，無法觀察解剖細(xì)節(jié)。

3.2.4MRA是近年來發(fā)展起來的血管成像技術(shù)，其敏感性較高，特異性達(dá)90%以上，但其價(jià)格昂貴，檢查時(shí)間過長。

3.2.5多層螺旋CT具有超快速掃描及強(qiáng)大的后處理功能等優(yōu)點(diǎn)，突破了常規(guī)螺旋CT檢查覆蓋范圍少的限制，減少了呼吸和運(yùn)動(dòng)偽影，覆蓋范圍可一次屏氣掃描完成并能獲得更加清晰的圖像。增強(qiáng)掃描時(shí)可行多期掃描和動(dòng)態(tài)掃描，有助于動(dòng)態(tài)觀察病灶強(qiáng)化的情況以及與肺動(dòng)、靜脈關(guān)系的細(xì)節(jié)。

3.3 64層螺旋CTA對肺動(dòng)靜脈瘺的診斷優(yōu)勢 多層螺旋CT能夠在很短時(shí)間內(nèi)完成薄層大范圍掃描。我們使用的64層螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行全肺1mm層厚掃描僅需3～4s，一般患者均可在一次憋氣狀態(tài)下進(jìn)行掃描。由于掃描速度快，并且無間隔的采集體積數(shù)據(jù)，所以其三維重建圖像可以立體地、精確地顯示動(dòng)脈囊瘤與供血肺動(dòng)脈及引流肺靜脈的關(guān)系。CT增強(qiáng)掃描可進(jìn)一步明確顯示病變的部位、形態(tài)、累及的范圍和程度，以及供血?jiǎng)用}和引流靜脈的數(shù)量、瘺口的直徑及分流量的大小。可為臨床治療方案的選擇提供確切的依據(jù)。

VR成像可立體地顯示瘤樣擴(kuò)張的形態(tài)、數(shù)量以及供血?jiǎng)用}和引流靜脈的全貌，血管顯示清晰、立體感強(qiáng)，可顯示重疊的血管及血管鄰近結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系。MIP通過改變重建層厚及中心進(jìn)一步觀察瘤體的形態(tài)及供血?jiǎng)用}、引流靜脈的走形情況及解剖關(guān)系，并可準(zhǔn)確顯示瘤體、瘤頸的大小。MPR不能完整顯示瘤體、供血?jiǎng)用}、引流靜脈的解剖位置關(guān)系，應(yīng)與VR相互結(jié)合。

64層螺旋CT檢查方便、快捷，且無創(chuàng)，可供溶栓治療后多次復(fù)查。多層螺旋CT及其各種重建技術(shù)的普遍應(yīng)用，為肺動(dòng)靜脈瘺的診斷和鑒別診斷提供了新法是一種可靠、安全的檢查方法。CT薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描除不僅可顯示擴(kuò)張的血管瘤囊本身，還可分辨出供血?jiǎng)用}和引流靜脈，可發(fā)現(xiàn)較小病灶，避免遺漏，在顯示外周PAVF病灶方面，CT明顯優(yōu)于血管造影。為臨床診斷及手術(shù)治療提供了重要的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]PiccioneWJ，BurtME.Pulmonary sequestration in the neonate[J].Chest，1990，97：244.

[2]Vemhet H，Sensc JP.Imaging of the pulmonary arteries：when，how and when[J].J Radial，2004，85：901.

編輯/王海靜