經顳角穿刺行丘腦出血破入腦室的超早期微創治療

摘要：目的 探討經顳角穿刺在丘腦出血破入腦室手術中的應用。方法 對2009年6月～2013年3月收住我科行經顳角穿刺超早期手術治療的21例丘腦出血破入腦室患者的資料進行回顧性分析，觀察、分析其手術療效，并以第3個月GOS評分作為預后指標。結果 顱內血腫完全清除者12例，近全清除（殘余血腫量<10mL）7例，大部分清除（殘余血腫量10～20mL）2例。所有患者術后均應用GOS評分來進行隨訪，在21例術后隨訪患者中，恢復良好8例，輕度殘廢10例，重度殘廢2例，死亡1例。結論 經顳角穿刺行丘腦出血破入腦室的超早期救治，具有微創、高效、快速等優點，是治療丘腦出血破入腦室的較為安全、有效的微創治療方法。

關鍵詞：經顳角穿刺；高血壓腦出血；丘腦疾病；腦室

丘腦出血是高血壓腦出血的常見類型，位于第2位，僅次于殼核部出血。丘腦出血后極易破入腦室，病殘率及病死率極高[1，2]。傳統神經外科手術需經內囊處理，創傷大且難以施行腦室引流。經顳角穿刺微創治療腦內血腫清除術已成為腦出血外科治療的重要手段。通過經顳角穿刺行微創手術技術，可以通過小骨孔迅速、徹底的清除深部腦內血腫，對腦組織創傷極小[3-5]。我科從2009年開始應用穿刺法治療高血壓腦出血，取得了一定的療效和經驗，現回顧性總結、分析我科從2009年6月～2013年3月在經顳角穿刺對21例丘腦出血破入腦室的超早期救治情況，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 病例共21例，所有患者有明確的高血壓病史，且排除其它腦血管疾病，其中男13例，女8例；入院時年齡35～74歲，平均年齡56.7歲；患者發病距手術平均4.5h（3～6h）。入院時患者格拉斯哥昏迷（GCS）評分9～13分9例，5～8分7例，<5分5例。所有患者經頭顱CT檢查均診斷明確為丘腦出血并破入腦室。

1.2治療方法 所有患者均采用氣管內插管，全身麻醉，心電監護，行側腦室顳角穿刺，穿刺位置為外耳道口上方3cm，再向后3cm處，以穿刺位置為中心，做長約3～5cm直切口，鉆孔并擴大形成直徑約為2.0～2.5cm的骨窗。十字型切開硬膜，避開腦皮質表面的血管，電凝局部皮層腦組織數毫米并稍做切開。取垂直方向，緩慢置入腦穿刺針，探及血性腦脊液或血腫后拔出腦穿刺針，循穿刺通道緩慢旋轉導入14號硅膠管，抽吸血腫，至抽吸有阻力時，在側腦室顳角及血腫腔各留置引流管一根，供腦室外引流及必要時注射尿激酶用。

1.3術后處理 術后常規應用脫水藥物，適當鎮靜，血壓若超過160/100mmHg應給予降壓處理；預防感染，特別是肺部感染，考慮術后昏迷時間較長者，均應盡早行氣管切開術，預防消化道應激性潰瘍出血，防治高血糖，注意水、電解質、酸堿平衡。常規于術后24h復查頭顱CT，若腦室內或丘腦內血腫殘留較多或再出血，可考慮行尿激酶2萬U+生理鹽水5mL注入引流管，夾閉引流管4h后再開放引流，1～2次/d。術后3～5d再次復查CT，若血腫殘余量<5mL后可考慮拔管。

1.4預后評定指標 患者術后3個月采用Glasgow預后評分（GOS）來進行隨訪。Glasgow預后評分（GOS）：恢復良好，5分；輕度殘廢，4分；重度殘廢，3分；植物生存，2分；死亡，1分。

2結果

所有患者均于術后第1d常規復查頭顱CT以了解血腫清除情況。其中顱內血腫完全清除12例，近全清除（殘余血腫量<10mL）7例，大部分清除（殘余血腫量10～20mL）2例；有8例均予以尿激酶溶解引流治療后，血腫于第7d消失；腦室引流管放置時間為6～14d，平均引流6d。有1例患者死亡原因為術后再次出血。所有患者術后均應用GOS評分來進行隨訪，在21例術后隨訪患者中，恢復良好8例，輕度殘廢10例，重度殘廢2例，死亡1例。

3討論

高血壓腦出血是最常見的腦血管病之一，在我國，高血壓腦出血約占急性腦血管病的20～30%[1]。丘腦出血占所有高血壓腦出血15%左右，其中約40～70%破入腦室，是腦出血致殘率及病死率極高的出血部位[2]。

腦出血后，腦血腫的發生和演變可以導致多種原發性和繼發性損害。通過外科手術清除顱內血腫，不僅可以減輕血腫的占位效應，改善局部缺血，還可以減少血腫分解釋放的各種毒性物質造成的間接傷害，進而提高患者的生存率及生存質量，改善患者的預后[6， 7]。由于丘腦出血極易破入腦室，引發梗阻性腦積水及腦疝等繼發癥狀，傳統神經外科手術需經內囊處理，創傷大且難以施行腦室引流，因此，開顱手術對于丘腦出血患者的打擊較大。并且，由于高血壓腦出血多發生于長期患有高血壓動脈硬化的中老年人，這些患者常伴有心、肺、肝、腎等器官血管性病變，多不能耐受全麻開顱手術[3]。近年來，隨著微創神經外科的發展，微創治療被運用于高血壓腦出血的救治，并取得了滿意的效果[4，5，8-10]。

采用穿刺微創手術，僅需做長約3～5cm直切口，形成大小約2.0～2.5cm的微骨窗，即可迅速對深部腦內血腫進行清除。經顳角穿刺治療高血壓腦出血具有其自身的多種優點：①創傷小，對患者的損傷小；②精確的定位靶點，能夠準確區分血腫區與周圍正常腦組織的界限；③手術時間短，患者麻醉短，蘇醒快。因此，經顳角穿刺治療高血壓丘腦出血破入腦室的治療，具微創、高效、快速、出血少等特點[3，4，9，11，12]。

通過本院近幾年來的臨床實踐，我們分析得出經顳角穿刺微創治療高血壓丘腦出血手術，具創傷小，快速清除血腫，確切止血等優勢。研究表明，高血壓腦出血一般在出血后30min左右形成血腫，6h后緊靠血腫的腦實質開始出現水腫、壞死，故為了有效地降低顱內壓，盡早清除血腫是提高療效的關鍵[13]。在本組病例中，無論患者GCS評分如何，所有患者入院后一旦確診具有手術指征，則立即手術，我們均于超早期進行手術治療，從患者從發病到手術的平均時間約為4.5h（3～6h），本組病例均在發病6h內手術。從手術時間上看，手術時間越早，患者顱內高壓的解除越早，恢復越好。從手術方式來講，我們均采用經側腦室顳角入路，該術式不僅可對腦脊液進行引流，迅速解除急性梗阻性腦積水，降低幕上壓力，而且，在術中我們還可以在抽取血腫，我們運用大量生理鹽水對腦室及血腫腔進行沖洗，可快速清除腦室內積血，并可通過丘腦出血破入腦室的內漏口間接清除丘腦血腫，該術式創傷相對較小，能迅速阻斷因丘腦出血及其占位效應引發的一系列生理變化。該手術提高了顱內血腫的清除率[4，5]。在本組病例中，我們通過微創進行丘腦出血血腫清除，其中顱內血腫完全清除12例，近全清除7例，雖然有2例患者顱內血腫未達到完全清除，但在術后經尿激酶溶解引流治療后，第7d復查頭顱CT提示血腫消失。近年來，不少學者對微創治療與常規開顱手術清除高血壓腦出血進行比較，發現微創腦內血腫清除率顯著高于常規開顱組[4，5]。由此表明，經顳角穿刺治療丘腦出血破入腦室進行超早期救治，具創傷小，清除血腫較徹底等特點。

因此，對丘腦出血破入腦室患者，超早期顳角穿刺入路手術清除血腫，其創傷相對較小，迅速清除血腫，徹底止血，同時，還能對腦脊液進行引流，符合微創的原則。該術式對降低患者死亡率及改善其預后均具有重要意義。

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