痔上黏膜縫扎聯合外剝內扎術治療混合痔的臨床研究

摘要：目的 研究痔上黏膜縫扎聯合外剝內扎術治療混合痔的臨床療效及安全性，為臨床手術方式的選擇提供參考。方法 選取80例III、IV度內痔為主的混合痔患者隨機分成兩組，治療組與對照組各40例。治療組采用痔上黏膜縫扎術聯合外剝內扎術，對照組采用消痔靈聯合外剝內扎術，對比觀察兩 組患者療效，術后疼痛、創緣水腫、出血、肛門墜脹等并發癥發生情況，痔核扎線脫落時間，創面愈合時間。以此來驗證痔上黏膜縫扎聯合外剝內扎術治療混合痔的臨床療效及安全性。結果 兩組間總有效率，術后肛門墜脹、肛門狹窄等并發癥比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間術后疼痛積分、創緣水腫、出血、尿潴留、皮贅殘留等并發癥，術后痔核扎線脫落時間，創面愈合時間等比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 痔上黏膜縫扎術聯合外剝內扎術治療環狀混合痔優于消痔靈聯合外剝內扎術。

關鍵詞：痔上黏膜縫扎；外剝內扎；混合痔；臨床療效

痔是肛門直腸疾病中的一種常見病、多發病。據流行病學統計，痔的發病率（包括有癥狀和無癥狀的痔）可高達46.3%[1]。2000年我國流行病學統計，痔的發病率占肛門直腸疾病的80.6%[2]，是肛門直腸病發病率最高的疾病。 且各個年齡均可發生，但隨年齡的增長而逐漸上升。痔的治療手段有很多，以手術治療為主[3]。外剝內扎術術后出血是其常見的并發癥，關鍵問題是痔術后的出血不僅給患者帶來經濟上的負擔， 還會給患者造成身體上和精神上的痛苦。痔病因認識目前比較公認是肛墊下移學說和靜脈曲張學說[2]，因此采取改良痔上粘膜縫扎聯合外剝內扎術治療混合痔， 通過該術式有效的減少了痔術后的繼發性出血。本文采取該術式治療混合痔取得良好的臨床療效。報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 觀察病例均來自2014年9月～2015年7月成都中醫藥大學附屬醫院肛腸科住院部的80例具有手術指證的混合痔患者為研究對象。所有患者按隨機數字表分組為對照組和實驗組，每組各40例。治療組中男25例，女15例；年齡18～65歲，平均（41.5±20.4）歲；病程3～10年，平均（5.3±2.1）年。對照組28例，女12例；年齡20～61歲，平均（40.6±19.7）歲；病程2～10年，平均（6.3±2.8）年。兩組患者混合痔病情上具有可比性，差異無統計學意義。治療組行痔上黏膜縫扎聯合外剝內扎術；對照組行外剝內扎術。

1.2診斷標準 所有患者均符合《痔臨床診治指南（2006）版》[1]關于混合痔的診斷標準基礎上，具有外科手術指證，同時自愿采用該術式者。

1.3排除標準 合并有炎性腸病及其它肛門直腸病患者；妊娠期、哺乳期及經期的女性；神經、精神異常者；既往有心腦血管疾病、肝腎功不全，可能增加手術風險或不能耐受手術者。

2治療與觀察方法

2.1治療方法

2.1.1術前準備 充分做好術前溝通，簽署麻醉同意書及手術同意書。積極完善相關術前各項相關檢查，排除手術禁忌癥。術晨備皮，溫肥皂水500ml～800ml普通灌腸。囑患者術前1d及術晨正常飲食，切勿術前空腹。

2.1.2手術方式 兩組患者均采用外剝內扎術。患者取截石位，腰腧穴麻醉，用5%聚維酮碘紗布消毒肛周手術視野區域，鋪無菌孔巾，消毒肛管直腸下端。選擇確定需要處理的混合痔所在方位，鉗牽外痔頂部，從外痔外緣向肛管內做梭形切口，剝離外痔至齒線處。用血管鉗鉗夾與之對應的內痔基底部（鉗夾時要對合外痔切口，使切口平整呈放射狀），7號絲線在血管鉗下作雙線雙重結扎。在結扎點遠端0.5cm～1cm處剪除已結扎殘端。同法處理其他點位的混合痔；在處理完混合痔后，若尚有局部內痔未處理時，則將此內痔予以直接鉗夾后雙線雙重結扎，在結扎點遠端0.5cm～1cm處剪除已結扎殘端；若尚有單純外痔未處理時，則直接切除多余的贅皮及皮下組織，或者剝離皮下靜脈叢；在外痔切口選擇性地用00絲線縫合。最后，行肛門指檢，確定有無肛門狹窄。術中電凝、鉗夾、壓迫止血，查無活動性出血，肛內置入凡士林油紗，塔紗壓迫，寬膠布固定。

治療組在外剝內扎術基礎上，雙葉肛門鏡暴露每個內痔結扎點，于于結扎點上方0.5cm～1cm處采用3-0 帶針可吸收慕絲線行間斷縫扎，根據黏膜松弛程度，每個點位縫扎1 ～4針，縫扎寬度控制在1.5cm 左右（略大于結扎寬度），縫扎深度可達肌層。

2.1.3術后處理 兩組患者術后當天均臥床休息為主，盡量控制排便2d。靜脈滴注抗生素5d預防感染，并輔以止血藥2d，應用聚乙二醇4000散以防大便干燥。每日排便后運用洗藥（藥物組成：黃柏、苦參、野菊花、芒硝、冰片） 坐浴，消毒肛門，以膚痔清軟膏3g左右作為痔術后換藥。

2.2療效判定標準 參照1994年國家中醫藥管理局出版的《中醫病證診斷療效標準》[4]。治愈：癥狀消失，痔消失；好轉：癥狀改善，痔縮小；未愈：癥狀、體征均無變化。

2.3觀察項目 分別觀察并記錄兩組患者術后肛門疼痛度、肛緣水腫程度、肛門墜脹程度，術后出血、結扎痔核脫落情況等各項指標。疼痛參照1992年第七屆全國肛腸學會制定的疼痛診斷標準：視覺類比量表（VAS法）擬定。水腫、出血、肛門墜脹參照國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫肛腸科病證診斷療效標準》[4]采用進行評分。觀察術后出血情況、結扎痔核脫落情況。

2.4統計學方法 本研究采用IBM公司的SPSS？Statistics19.0軟件進行統計學分析處理，其中計數資料采用χ2檢驗、校正χ2檢驗，計量資料方差齊且符合正態分布者用t檢驗，不符合正態分布者用 Wilcoxon秩和檢驗。假設檢驗統一使用雙側檢驗，以P<0.05為差異有顯著性意義。

3結果與分析

3.1兩組疼痛對比 術后24h記錄患者疼痛情況，根據VAS法，即在橫線上標以0～10 的數字，0為無痛，1～3 為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，7～10 為重度疼痛，以患者術后24h 內最痛分值為術后疼痛分值，治療組和對照組的術后各時間點疼痛情況對比，經Wilcoxon秩和檢驗，P均>0.05，差異無統計學意義，見表1。

3.2兩組術后各種并發癥情況對比 治療組與對照組術后出現不同程度肛緣水腫、肛門墜脹程度等常見并發癥。治療組和對照組的術后肛緣水腫、墜脹情況對比，經Wilcoxon秩和檢驗，P均>0.05，差異無統計學意義，見表2，3。

3.3兩組術后出血情況對比 術后24h、3d、7d、15d、1月、3月觀察治療組與對照組術后出血情況。治療組和對照組的術后第3d、第7d、第15d肛門出血情況對比，經Wilcoxon秩和檢驗，P均<0.05，有顯著差異；治療組術后出血量少于對照組。治療組和對照組的術后第24h、第1月、第3月肛門出血情況對比，經Wilcoxon秩和檢驗，P均>0.05，差異無統計學意義，見表4。

3.4兩組結扎痔核脫落情況對比 觀察術后治療組與觀察組結扎痔核脫落情況，治療組和對照組的術后結扎痔核脫落情況對比，經Wilcoxon秩和檢驗，P=0.046<0.05，顯著差異，見表5。

4討論

外剝內扎Milligan - Morgan 術是治療混合痔經典術式，術后出血是該術式主要的并發癥[5]。運用痔上黏膜縫扎聯合外剝內扎術治混合痔與單行外剝內扎術治療混合痔相比，在術后出血情況上有顯著性差異，能有效的減少痔術后的繼發性出血；而在手術后患者肛門疼痛、水腫程度、墜脹程度、痔核脫落情況等方面，二者無顯著性差異。分析原因可能是基于目前主流痔發病機制即肛墊下移學說和靜脈曲張學說[2]，采用痔上黏膜縫扎，縫扎痔區粘膜主要血供，減低痔區血壓，有效的減少了痔術后出血，而并未完全阻斷側支血流，創口愈合不受影響；同時在痔區上方粘膜行間斷縫合可將下垂肛墊向上方牽拉固定，延緩痔的復發。而該術式操作困難不大，易被患者及醫生接受。運用痔上黏膜縫扎聯合外剝內扎術治療混合痔，特別是以III、IV度內痔為主的混合痔，安全、有效，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫藥學會肛腸病專業委員會，中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：46l-463.

[2]張東銘.痔·痔病-現代理論與實踐[J].大腸肛門病外科雜志，2002，8（增刊）：25.

[3]李鵬飛.吻合器痔上黏膜環切術在痔瘡治療中的臨床應用[J].實用醫技雜志，2011，18（12）：1310-1311.

[4]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994.

[5]唐勇，肖俊.熱敏灸治療混合痔外切內扎術術后并發癥的臨床療效觀察[J].四川中醫， 2011，29（4）：122-123.

編輯/馮焱