日本醫療制度鏡鑒

日本的衛生保健系統被認為是世界上最優秀的衛生保健系統之一。與中國一水之隔的日本，自古深受中國影響，至今諸多社會、文化及醫療保健傳統仍與中國有許多共通之處。

上世紀50年代至70年代，日本迎來經濟騰飛，政府借此逐步建立并發展了一套目標清晰、層次分明的社會保險體系，提高了人口的綜合健康素質，為日后的繁榮，社會穩定奠定了基礎。

中國在上世紀80年代改革開放以后同樣經歷了經濟的飛速增長。彈指一揮，已30年有余，雖取得了舉世矚目的經濟建設成績，然就衛生保健體系而言，仍有很大的提升空間。

近年來中國政府試圖抽絲剝繭、以點及面破解醫療難題的手段似乎大都陷入僵局，或收效甚微。患者、醫生、政策制定者均有苦衷，而又難以達成共識。醫療問題橫亙于三方，難以化解。

反觀日本的衛生保健體系，其公平性、可及性、健康支出及健康產出等多方面表現卓越。

就公平性和可及性而言，日本醫療保險體系覆蓋全部居民，無論城鄉及就業狀態，醫療保險覆蓋所有居民70%的醫療支出，老人及兒童還有額外的優惠政策，而且居民可以自由在多數醫療機構獲得服務而不需要轉診手續;就健康產出而言，經濟合作與發展組織（OECD）及世界衛生組織數據均顯示，包括嬰兒死亡率、人均期望壽命、人均健康壽命等各項指標，日本均在世界名列前茅;而日本衛生支出的GDP占比基本與OECD國家平均水平持平，明顯低于美國、德國、法國等其他發達國家水平。

日本衛生保健體系出眾，源于其系統的社會保障體系的支撐及衛生保健體系內部合理制衡機制。

醫療衛生問題是世界性難題。日本的衛生保健體系亦非無懈可擊，經濟停滯及人口老齡化對其可持續性構成了巨大的潛在風險。然他山之石，猶可借鑒，尤其是對于處在轉型時期的中國。十八屆三中全會掀開了新一輪改革的大幕，轉變政府職能、鞏固市場在資源配置的基礎作用及改善民生被提到了新的高度。這三者均與醫療衛生息息相關，如何貫徹落實，日本的經驗或對我們有所啟發。

歷史

健康保險是社會保險的重要組成部分，其相對獨立，但又與其他社會保障體系，如社會救濟、社會福利等相互聯系。這里，我們重點梳理日本社會保險體系（健康保險制度、養老金制度以及護理保險制度）的發展過程。

千葉大學教授Hiroi 將社會保障分為三種模式，以英國為代表的全民覆蓋模式（Universal model）、以德國為代表的社會保障模式（Social insurance model）及以美國為代表的市場主導模式（Market-oriented model）。

全民覆蓋模式下，社會保險覆蓋全部國民并為國民提供均等福利，主要由稅收維持系統正常運作。社會保障模式主要覆蓋就業人員，福利水平與繳納保費相關，主要通過保費維持系統運作。市場主導模式主要由私人保險系統提供社會保險服務，政府為居民提供基本的公共救助，這是一種自助和依靠志愿服務的社會保障系統。

最初，日本學習德國，主要采取以雇員為基礎的社會保障模式，隨后日本社會保險的諸多特性向英國的全民覆蓋模式靠攏，采取了稅收和保費相結合方式，建立了“國民皆保險”“國民皆年金”的全覆蓋模式。Hiroi把從“二戰”期間至上世紀80年代末日本的社會保險制度發展分為三個階段：

1.初始階段

日本社保全民覆蓋的理念可追溯至“二戰”時期。彼時，因戰爭需要，受陸軍“健民健兵”政策的影響，日本制定了一系列改善國民體質的政策，客觀上在全國范圍內促進了“國民皆保險”理念的形成。1927年《健康保險法》獲批，日本第一個健康保險計劃開始實施。該計劃是基于雇員的健康保險，主要面向有10名以上雇員的企業員工。1938年《國民健康保險法》開始實施，該法案下的國民健康保險計劃（以下簡稱“國民健保”）在自愿的前提下為個體經營者提供健康保險。隨后，覆蓋雇員的養老金體系在全國范圍內建立。1943年，除了若干大城市，國民健保覆蓋了全日本大約95%的市、村、町。

這一時期的健康保險系統保障水平低，不同職種間保障水平差異明顯，被稱為第一次社會保險全覆蓋時期。這一階段也是日本社會保險體系形成的初始階段，基于社區的國民保險計劃得以建立，基于雇員的養老金項目被引入。這兩大體系為日后成熟的全覆蓋社保體系搭建了基本的框架。

2.騰飛階段

“二戰”期間，日本民生凋敝，經濟蕭條，第一次社保全覆蓋亦隨戰敗一起終結。戰后，在美國社會保障調查團的督促下，日本開始社會保障體系重塑工作，并于1948年修訂了《國民健康保險法》。因戰爭而陷入癱瘓狀態的國保體系開始重新啟動。

這一時期，“全民皆保險”的理念已經基本形成，隨著日本經濟的飛速發展，從上世紀50年代起，社會保險全民覆蓋模式的諸多要素被引入并逐漸占據主導地位。1951年，日本政府創設國民健康保險稅;1955年，通過修訂國民健康保險法建立了國庫對健康保險的補貼機制。此后，國民健保基金的稅收占比由1953年的20%上升至1984年的50%。1958年，國民健康保險法再次被修訂，修正案不僅規定所有國民必須參加國民健康保險，而且規定健康保險的報銷比例不得低于50%。在1961年，隨著覆蓋就業人員和無業人員的強制國民養老金計劃的正式實施，日本政府宣布全民覆蓋的社會保障體系正式建成，盡管保障水平及各體系間的公平性還不盡如人意。這一階段被稱為日本社保體系的騰飛階段。

3.最終階段

這一階段，日本的社會保險體系在試錯中不斷完善，社會保險全民覆蓋的框架最終得以確立。

經濟的快速發展支撐了日本政府持續提高社會福利的雄心。政府逐步統一并上調了不同健康保險計劃的待遇，并且建立了高額醫療費用補償機制（個人醫療支出超過一定數額后，由高額醫療補償機制分擔）。

然而，1972年針對70歲以上老年人的免費醫療政策給日本的健康保險體系帶來災難。老年人的醫療需求在這項雄心勃勃政策的誘導下海量釋放。為了迎合老年人的需求，醫院數量、病床數量，特別是長期療養病床的數量迅猛增加。這項政策導致醫療支出迅速膨脹，國民健保基金支付壓力增大。盡管從上世紀80年代開始日本政府逐步終止了老年人的免費醫療政策，但其對日本醫療體系產生的長期影響至今仍未消除。

發生在上世紀七八十年代的兩次石油沖擊引發日本經濟衰退，加之人口老齡化造成健康支出增加，日本財政狀況日益惡化，政府不得不重新審視其健康保險系統。由于基于雇員的健康保險參保人退休后大量轉入基于社區的國民健保系統，導致國民健保支出壓力劇增。因此，兩項新的健康保險計劃——老年健康保險計劃及退休人員健康保險計劃——被相繼引入，用以調整不同保險計劃間由于參保人員年齡構成差異造成的巨大的醫療支出差異。

老年健康保險計劃取代了原有的老年免費醫療政策，為所有70歲以上及65歲-69歲伴有嚴重殘疾的老年人提供健康保險。該計劃的資金來源包括稅收、保費及參保人的共付部分，剩余的部分由健康保險承保人、中央政府及地方政府按一定比例分擔。患者自費比例約為總費用的10%，這在一定程度上抑制了老年人的過度醫療消費。

退休人員健康保險計劃并非獨立于國民健保的單獨保險計劃。由于雇員退休后都會轉移到國民健保計劃中，退休人員健康保險計劃確定了原承保人和國民健康保險對退休人員的支出責任，緩解了國民健保的支付壓力。

老年健康保險計劃覆蓋了一系列綜合保健服務，包括醫院提供的長期護理服務以及中級養老機構提供的護理服務。覆蓋中級養老機構的目的在于引導老年人利用養老設施，而逐步降低綜合醫院長期療養病床數量。但此項設計并未達到預期效果，反而造成了老年療養體系由民政（社會保險）和衛生（健康保險）交叉管理的局面。醫院內的長期護理及中級養老機構由健康保險覆蓋，其他養老機構及家庭護理由其他社會保險計劃覆蓋。對養老服務的人為割裂，嚴重影響了服務的質量及效率。而長期療養病床作為醫院的主要盈利手段之一，各醫院也并沒有動力削減其數目。大量運營長期療養病床占用了有限的醫療衛生資源，推高了醫療支出，并成為日本超長平均住院日數的間接原因之一。這些缺陷為下一步的改革埋下伏筆。

4.完善階段

為便于描述上世紀90年代以后日本社會保險體系的發展，我們將這一時期稱為日本社保體系的進一步完善階段。

在這一階段，日本經濟增長進一步放緩，老齡化程度加深，因此財務的可持續性及應對人口老齡化成為制定政策的主要著眼點，兩項重要制度開始實施。其一，長期護理保險制度于1997年被國會批準，并于2000年正式實施。該制度重新整合了養老保險，結束了養老服務由民政和衛生長期分治的局面。合并后的制度綜合為老年居民提供了醫療、居家照顧等服務。更為重要的是，該制度的資金由社會共同分擔，緩解了健康保險財政壓力。其二，高齡老年健康保險計劃于2008年開始實施，75歲及以上老年人自動進入高齡老年保險計劃。為對高齡老年人提供更好的支持，該制度覆蓋了更為全面的衛生保健服務。同時為了緩解國民健康保險的支付壓力，該制度采用了獨立的多元化籌資機制，由個人、各級政府及其他保險機構分擔醫療費用。

現狀

隨著醫療市場的逐步放開，政府職能需重新定位，管理的側重點應逐步由“醫院”過渡到“醫保”

根據世界衛生組織公布的數據，日本多項健康指標均名列前茅，如嬰兒死亡率全球最低，女性人均期望壽命、人均健康期望壽命全球最高，男性人均期望壽命、人均健康期望壽命全球排名第二。OECD數據顯示，日本衛生支出GDP占比與OECD平均水平持平或略低。2000年《世界衛生報告》統計，日本的健康水平位列世界第一，衛生籌資公平性居世界8位-11位，衛生系統總體績效居世界第10位。

日本的衛生保健體系的表現為何如此出眾？作為傳統的發展型政府國家，日本醫療保健制度發展和完善歷程，多由政府的有形之手主導。然而不同于中國衛生保健體系中政府的大包大攬，其巧妙地利用了私人部門的特長。政府和私人部門相互制衡而又協同作用，共同創造了出色的衛生保健系統。私人部門增加了系統的活力并保障效率，而政府則通過復雜的手段成功控制了醫療費用快速增長，并且維持了系統平衡。政府始終如一地追求為居民平等、公平地提供醫療服務的理念，亦是日本醫療保健體系出眾的重要因素。

日本法律規定，所有日本公民以及持有長期簽證的在日外國公民必須參加健康保險計劃。參保人通過四種渠道支付衛生保健服務費用：保費、就診時的共付部分、健康保險稅以及自付部分（主要是用于支付健康保險未覆蓋的醫療服務）。日本的醫療服務提供者主要包括醫院（擁有20張及以上床位）及診所（少于20張床位），其中大部分為非營利性機構，并且約有70%為民營機構。第三方保險機構主要負責征收保費并直接付費給醫療服務提供者。截至2011年共有約3500個保險機構，其中大部分類似中國的事業單位，主要負責國民健康保險的管理。因此盡管保險公司數量巨大，但幾乎不存在競爭。政府主要負責宏觀政策制定、地區醫療規劃編制、醫療機構準入、行業監管及公立醫院管理等行政職責。

日本的基本衛生政策被定義為嚴格控制的付費系統結合自由的衛生服務供給系統。就付費系統而言，政府通過設定全國統一的醫保價格目錄控制醫療費用。該目錄控制了所有保險計劃到幾乎全部服務提供者的現金流。在這項制度下，所有的醫院，無論是公立還是私立，所有的醫療服務、器械、藥品在全國范圍內均統一定價。價格目錄每兩年調整一次，修訂分別在整體水平及條目水平進行。

首先，內閣府根據國內的政治及經濟狀況確定價格目錄的整體修訂率，然后醫療服務、器械及藥品等的價格會在整體修訂率的框架內被逐條進行修訂，修訂后費率變化的總和相當于內閣府設定的整體修訂率。各條目價格修訂后對整體修訂率的影響是經過數量加權的，醫療服務及資源的用量數據來源于全國健康保險理賠數據調查。整體修訂率確定后，逐條修訂的具體工作將會交由厚生勞動省的咨詢機關中央社會保險醫療協議會（下稱“協議會”）辦理。協議會主要由利益相關者代表組成，通過談判，逐條修訂。然而由于確定價格的過程極其復雜，談判實質上主要在厚生勞動省官員和醫療服務提供方代表之間展開。各條目的修改情況經常由厚生勞動省的態度所決定。為了控制醫療支出，最終往往偏向于采用抑制先進醫療服務消費而鼓勵使用基本醫療服務的決定。

就供給方而言，日本政府采取了自由主義的管理理念。按照《醫療法》要求，開設醫院需地方主管部門審批，而設立診所僅需在地方主管部門備案即可。盡管政府負有地方醫療規劃的職責，但其對開設醫療機構采取了非常中性甚至被動的管理措施。小泉純一郎執政期間廣泛采納的新公共管理政策，更加鞏固了以市場為導向對公共部門進行管理的理念。較低的行政準入門檻與日本的醫療傳統相結合，催生了數量巨大的醫療機構及病床。2005年數據顯示，日本急癥病床數為OECD國家平均水平的兩倍。醫療市場自由主義的另一方面是就民眾就醫而言。在日本盡管有數量眾多的診所，它們通常提供初級衛生保健服務，但其并沒有真正建立起健康“守門人”制度，患者可以隨意選擇初級、二級甚至三級醫療機構就診。

基于以上政策特點，有學者提出，日本出色的衛生保健體系除去固有的環境、基因及生活習慣等因素外，主要源于以下兩點。第一，大量使用的門診服務。OECD國家中，日本的人均醫師訪問次數最高。盡管日本的人均病床數也很高，但由于其超長平均住院日數導致的較低的病床周轉率，其住院服務使用量相對來說并不高。使用門診服務不僅比住院服務更廉價，而且還加強了醫生與患者之間的聯系，醫生可以更及時地掌握患者健康情況并對患者做出指導，起到預防重大疾病的作用。第二，對供方采取的成本控制手段。日本政府通過不斷削減醫療服務、藥品及器械價格來控制醫療支出增長。自2002年以來日本政府連續四次下調價格目錄的整體修訂率，對醫療支出增長影響顯著。

然而日本的衛生保健體系亦存在兩個明顯的問題。其一，私人部門主導的市場推高了醫療服務的使用量。在日本，約有80%的醫療機構及70%的病床由私人部門運營，競爭非常激烈。然而不同于其他市場，競爭在醫療服務市場并不必然產生高效。因為醫生可以利用醫療領域專業性所產生的信息不對稱優勢誘導患者進行消費。在按項目付費的模式下，醫生有動力為患者提供盡可能多的服務。此外，由于健康“守門人”制度的缺失及轉診制度不健全，許多大醫院亦熱衷提供初級衛生保健服務，造成醫療資源錯配，降低了保健體系的整體效率。

另一方面，為控制醫療費用過快增長，政府主導制定的醫療價格目錄更加青睞廉價安全的初級保健服務或常規診療服務，許多先進的診療方法、藥物及儀器被排除在醫療價格目錄之外。短期而言，這項措施可以控制醫療費用上漲，然而壓制技術進步可能從長期上降低衛生保健系統的效率。

不僅如此，即使目前日本的衛生政策也被認為是難以為繼的。首先，隨著老齡化程度加深，衛生保健需求總量持續攀升;其次，日本經濟自上世紀90年代以來陷入萎縮至今仍未見明顯好轉，高筑的政府債務仍是懸在日本經濟頭頂的一把利劍;最后持續調低醫療價格的政策亦難以持久，過度壓制價格會使產品質量降低甚至徹底從醫療市場上消失。

有機構認為日本的醫療價格已經降到了拐點。實際上自2008年以來，日本政府已經連續兩次向上調整了價格目錄的整體修訂率。

為應對危機，日本政府已經采取了多種政策，如提高消費稅率;開展健康促進運動，改善不良生活方式;改革健康保險結構，創立高齡老年健康保險計劃;改革公立醫院，提高效率;以及大規模削減醫院內長期療養病床等。但效果如何目前尚未見分曉。醫療難題正持續考驗著日本執政者、利益團體及民眾的智慧。

為中國帶來的啟示

經歷了近30年變革后，中國的醫療制度再次處在輿論的風口浪尖。看病難、看病貴兩大難題仍未得到妥善解決。研究日本社會保障及衛生保健體系對建設中國衛生保健體系有以下兩點啟示。

其一，政府要合理安排建設綜合社會保障體系的路徑。患者就醫要有適當保障水平的健康保險支持;老年患者還需要有養老金保障其基本生活;貧困患者需要社會救助體系為其獲得必需醫療服務兜底;為應對人口老齡化挑戰，中國的長期護理保險制度亦應提上日程。

此外，醫院是提供醫療服務并且財務獨立核算的機構，過量社會保障及救助職能，非其力所能及。醫療機構的傳統道德定位和其現實功能定位間的差距助長了緊張的醫患關系，這種差距只能通過完善社會保障進行彌合。

然而，綜合社會保障體系建設非一蹴而就的易事，在中國人口眾多、資源有限的背景下，不同保障體系的建設及發展順序，實需認真討論分析。日本社保體系的發展，給我們提供了一份清晰的研究樣本：優先建立并完善健康保險體系，逐步發展養老金制度，隨著人口老齡化的出現，調整健康保健體系并設立老年長期護理保險制度。

改革開放以來，中國社會保障建設取得了巨大的成就，尤其是進入新世紀后，各項社會保障制度建設加速，2010年中國健康保險覆蓋率超過95%。與此同時養老保險亦受到空前重視，在2012年全國“兩會”召開前夕，人社部宣布中國已基本實現社會養老保險制度全覆蓋。

盡管成就巨大，但潛在的問題及風險不容忽視。社保體系建設依舊延續城鄉二元化及管理、籌資分散化、碎片化的模式。保障水平偏低，地區、城鄉不平衡等痼疾依然存在，更為嚴重的是覆蓋面的迅速擴張導致地方社保支出壓力劇增。有些地區甚至通過擴新還舊的方式彌補當期支出缺口。然而，隨著覆蓋率的不斷提高，保費增幅降低，支出增加，必將構成財政隱患。與其廣泛鋪開，不如重點突破，優先完善健康保障體系。構建城鄉均等的健康保障體系，并適度提高保障水平，順應民意，符合十八屆三中全會精神，可以作為破解城鄉二元結構，建立均等化公共服務的先行先試政策。

其二，要建立計劃與市場相互制衡的機制。在中國目前條件下，建立制衡機制有以下幾重含義。

首先，政府應著重塑造衛生體系的公平性。為全體公民公平地提供必要的醫療衛生服務是服務型政府的一項重要職能。通過“提低降高”整合目前“三軌制”的醫保體系，有利于增進社會公平，緩和醫患矛盾。同時國家應當建立對欠發達地區健康保險基金的轉移支付機制，縮小地區差異。

其次，應當轉變中國當前醫療市場政府一家獨大的局面，通過市場競爭提高醫療資源配置效率。公立醫院壟斷的醫療服務市場與政府管理運營的健康保險體系難以形成有效制衡。在目前的框架下，無論公立醫院績效如何，終有政府為其兜底。向社會資本開放醫療市場，清除醫療人力資源流動的壁壘，營造公私部門各司其職，公平競爭的市場環境，有利于增加醫療服務供給，提高醫療服務系統效率，促進醫療資源合理配置。公立醫院側重社會保障性功能，重點保障非營利性及偏遠地區醫療服務;私立醫院可提供特色醫療、個性化高端醫療服務;常規醫療服務由市場決定，優勝劣汰，經營不善的公立醫院同樣要面臨破產或轉制風險。由此或可破解中國衛生資源總量不足及配置結構性失衡的雙重問題。

最后，隨著醫療市場的逐步放開，政府職能需重新定位，管理的側重點應逐步由“醫院”過渡到“醫保”。隨著醫療市場的成熟，政府應當逐步縮減公立醫院，尤其是城市等醫療資源豐富地區的公立醫院占比，淡化辦醫職能，強化健康保障職能。針對醫療市場開放后可能存在的醫療費用快速上漲的風險，政府應加強醫療成本控制機制建設。目前醫療服務、健康保險及醫療價格由不同政府部門分管的格局制約衛生保健體系的整體設計，不利于合理科學的價格形成機制。日本的健康大部制及政府主導的醫療價格談判機制可為中國未來政府職能定位提供參考。

作者為日本國立政策研究大學院大學博士