宿遷醫改攻堅

黨的十八大報告對醫療衛生事業提出了新的更高要求：基本公共服務均等化總體實現。提高人民健康水平，要堅持為人民健康服務的方向，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重，按照“保基本、強基層、建機制”的要求，重點推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革，完善國民健康政策，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務。

因此，深化醫療衛生體制改革，提高醫療衛生公共服務水平，實現人人享有基本醫療衛生服務，成為推動經濟社會科學發展、保障和改善民生的重要內容。為加強宿遷市醫療衛生機構建設，特別是基層醫療衛生的發展，以促進全市衛生事業的快速發展，近期宿遷市財政局對全市醫療衛生機構的發展狀況進行了調研。

醫改之路

2000年宿遷市率先實行醫療改革，到2003年全市所有公立醫院全部實現民營化。長期以來，宿遷市醫療機構在改革中不斷引進社會資本，醫療服務條件得到改善。目前全市2014年底共有醫療衛生機構364所，相比改制前1999年的143所，增幅達154.55%，年均增長10.3%。據了解，宿遷市2014年底醫療衛生資產為105.29億元，占蘇北五市總額的比重為17.58%，與改制前1999年的占比8.55%相比，上升了9.03個百分點。截止2014年底全市衛生人員總數30039人，比1999年的10599人增加了19440人，增幅183.41%，年均增幅12.2%。

經過多年的醫療體制改革，宿遷市的醫療衛生狀況取得了顯著的成績。回顧過往，可以總結為，第一，創新財政醫療衛生投入機制。醫院民營化改革以來，宿遷市各級財政從以前的“大包大攬”轉向“重點投入、以獎代補”，重點支持公共醫療衛生機構建設，提升公共衛生服務水平。

具體包括建立衛生事業發展資金，將醫院改制置換資金、政府的衛生事業投入以及社會各界的捐贈資金，實行專戶存儲，專款專用，主要用于衛生事業的再投入。在2009年宿遷市成立市、縣衛生事業投資管理中心，屬于財政全額撥款事業單位。并出臺《宿遷市非公辦醫療衛生機構國有資產管理辦法》，對政府投入的資金，以借款、參股、租賃的方式進行管理，主要用于非公辦醫療衛生機構的基礎設施建設和設備購置。另外，宿遷市財政局還設立有醫療衛生“以獎代投”財政專項資金，2014年獎勵資金規模達550萬元，經衛生部門考核后獎勵兌現，積極鼓勵各民營醫療機構加快自身建設。

第二，宿遷市從2013年上半年起在全市實施鄉鎮醫院發展提升工程，在政策扶持方面，宿遷市財政局采取了提高鄉鎮醫院執業醫師養老保障水平；加大衛技人才引進和培養力度；支持醫院晉升等級；加大鄉鎮醫院獎補力度等方面的政策扶持力度。

第三，建立健全制度體系，推進基層醫療衛生機構實施基本藥物制度。一是國家、省醫改政策實施后，我市努力克服醫院民營化所帶來的影響，2012年起著力實施醫改“1+2”工程，出臺了鄉村衛生機構一體化管理、實施基本藥物制度以及新農合結報延伸到村等文件，對村衛生室進行機構、人員、業務、藥械、財務、績效“六統一”管理，建立一體化管理的新體制；在村衛生室實施國家基本藥物制度，要求全部配備基本藥物目錄內藥品，實行零差率銷售；新農合結報體系延伸到所有行政村，實現新農合結報網絡全覆蓋，提高群眾受益度。二是基本藥物制度在全市村衛生室真正實現了全覆蓋，并規范了基本藥物采購、使用環節，確保村衛生室全部配備使用基本藥物。同時，完善村醫績效考核，遏制藥品濫用，啟動配送企業積分考核制度。截至2014年底，全市采購基本藥物3.94億元，配送到位3.64億元，配送率為92.39%。三是在全市村衛生室基本藥物制度逐步規范運行的基礎上，在城市社區衛生服務站大力推行基本藥物制度，到2015年上半年實現基本藥物制度社區全覆蓋。同時，啟動鄉鎮醫院實施基本藥物制度。四是基本藥物制度實施以來，財政補償機制建立，各級財政均按常住人口人均15元標準安排配套資金，并按需安排基本藥物周轉金。

此外，宿遷市還實行了包括強化督查，扎實開展標準化村衛生室建設以及科學管理，推進基層醫療衛生機構信息化建設。

問題猶存

雖然，宿遷市醫療機構改制后取得了一定的成效，但是近年來，特別是國家新醫改實施以來，破除“以藥養醫”、取消藥品加成、提高服務收費、實施基本藥物制度等政策要求，對我市民營醫院的發展，特別是基層醫療機構發展影響較大，主要問題有：

第一，民營醫療機構破除“以藥養醫”難度更大。新醫改要求逐步取消以藥補醫，將縣級公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務收費、政府補助2個渠道。而我市均為民營醫院，經常性收支差額難以核定。同時，服務收費上漲敏感性強、政策性強，且與醫院服務水平相關。因此，民營醫院破除以藥養醫的難度更大。

第二，民營醫療機構后續發展投入不足。目前，我市醫療衛生機構，特別是基層普遍存在設備老化、醫療儀器短缺，床位少、住院環境差、服務水平較低、檢查效果準確率偏低等現象。其原因主要是醫療機構自身投入不足。主觀方面，投資人希望利用現有的設施取得更大的效益，不愿增加投入。客觀方面，民間資本有限，融資難。

第三，醫療衛生機構人才緊缺現象明顯。由于一些醫院機構沒有建立起合理的用人機制和績效考核機制，一方面醫護人員的積極性未被充分調動起來，另一方面我市醫療機構人才匱乏現象越來越嚴重。

醫改再跨越

筆者認為，宿遷市醫療衛生改革雖然成績顯著，但是仍不乏需要提升的空間。例如，第一，引導醫療衛生機構建立穩定的長效發展機制。加強醫政管理和衛生監督力度，規范考核與獎罰，建立健全以服務數量、患者滿意度、任務完成情況等為主要內容的考核機制，將考核結果向社會公開，并與財政補助、醫保支付等相掛鉤。通過考核，積極引導民營醫療機構加大投入，改善服務條件，每年增加安排一定比例的發展基金用于醫院的基礎建設、設備配備以及人才引進，促進其提高醫療服務能力和水平，逐步實現科學管理、長效發展。同時，大力實施等級醫院“升級晉等”工程，進一步完善鼓勵民營醫院發展的優惠政策。

第二，增強基層醫療衛生服務功能。對于基層醫療衛生機構，要結合我市鄉鎮的實際情況，進一步加強基層醫療衛生機構管理，規范各項工作，不斷提升醫療衛生服務水平。一是繼續通過政府購買服務的方式，按標準安排公共衛生服務資金補助，確保基本公共衛生服務范疇的11大類43項目標任務落實到位。二是依托衛生信息化建設和基層醫療衛生機構實施基本藥物，建立健全布局合理、功能完善、方便群眾的基層醫療衛生服務體系。三是進一步提高基層衛技人員待遇，并適應物價上漲水平。

第三，推進新醫改形勢下鄉鎮醫院發展新途徑。一是鄉鎮醫院實施基本藥物制度，降低藥品收入所占比重。通過政府購買服務、調整醫保政策、提高基本藥物補助等方式，真正破除以藥養醫現象，切實減輕居民醫藥費用負擔。二是探索鄉鎮醫院做大做強轉型升級。要找準鄉鎮醫院發展的戰略定位，堅持在公益性導向下尋求發展，對規模較大的鄉鎮醫院可采取掛靠、合并等方式轉化為縣（區）醫院分院或專科醫院。深入調查研究，按照切合實際、因地制宜的原則，先行試點，成熟一個，批準一個。要在區域衛生規劃的框架內，結合現有衛生資源和群眾醫療衛生服務需求，優化和調整縣、鄉級醫療機構的布局，合理劃分縣（區）醫院分院或專科醫院的功能定位，在確保落實承擔基本醫療衛生服務的基礎上，逐步實施轉型。

此外，還需加大培養基層衛生適用人才隊伍，利用醫學院校、大型醫院等平臺，分期分批對鄉村醫生進行輪訓，提高其整體綜合業務水平，為基層培養一批適宜性人才、合格的醫護人員。以及加強政策扶持，推進我市醫療衛生事業向縱深發展等等。

（本文作者供職于宿遷市財政局）