腹腔鏡闌尾切除術在肥胖患者中的臨床應用

蔡海權　劉曉波

[摘 要] 目的：分析肥胖患者經腹腔鏡行闌尾切除術后的并發癥發生情況及其防治措施。方法：對185例施行腹腔鏡闌尾切除術的肥胖患者的臨床資料進行回顧性分析，總結術中與術后的并發癥發生情況。結果：腹腔鏡下闌尾切除術術中出現2例闌尾系膜出血，1例皮下氣腫，1例腸管電灼傷；3例發生術后穿刺孔感染，3例術后腹腔膿腫以及1例殘端瘺。結論：肥胖患者腹腔鏡下闌尾切除術出現并發癥的幾率不僅與手術操作的熟練程度息息相關，還與闌尾炎的病情程度有關。正確認識該病的嚴重程度、統一規范的腹腔鏡操作技術能夠明顯地減少肥胖患者術后并發癥的發生。

[關鍵詞] 腹腔鏡闌尾切除術；肥胖患者；并發癥；防治

[中圖分類號]R656.8 [文獻標志碼] A [文章編號]1007-8517（2015）06-0092-02

自德國教授Semm于1983年完成首例腹腔鏡闌尾切除，給闌尾疾病的治療提出新方法以來，其因安全、微創、胃腸功能恢復快、術后并發癥少及術中應變能力強的優點，在普外科領域的應用越來越廣，也逐漸成為急慢性闌尾疾病治療的首選方法[1]。但是隨著該項技術的應用，其并發癥也突顯出來，其中感染、出血、腸管損傷以及腹膜粘連等是影響療效的主要并發癥[2]。筆者對我院肥胖患者施行腹腔鏡闌尾切除術的臨床資料進行回顧性分析術中、術后并發癥發生情況，并提出相應的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組的185例肥胖闌尾炎患者，年齡分布為16～62歲，平均年齡35歲。以BMI>30kg/m2作為肥胖入選標準[3]，185例患者的BMI范圍為30～33kg/m2，平均BMI為30.5kg/m2。闌尾炎病程為5～72h，平均約10h。其中包括單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、化膿伴穿孔性闌尾炎。患者的性別構成及闌尾炎分類詳見下表1。

1.2 手術方法 在全麻狀態下給患者實施氣管插管。患者取頭低腳高、身子左傾30°的仰臥體位。在肚臍下方用內徑10mm 的套筒管經腹壁穿入腹腔當作手術時的觀察孔，再分別在麥氏點外上方4cm處用內徑10mm 的套筒管當作主操作孔通道，以及在恥骨聯合上方5cm的地方用5mm的套筒管作為輔助操作孔通道。然后通過觀察孔向腹腔內打入CO2氣體造成氣腹，使手術視野寬闊。使用無齒抓鉗將闌尾游離端提起并順勢展開闌尾系膜，將闌尾動脈游離出來之后結扎，選準闌尾根部的某一處作為切斷點，兩端分別用鈦合金夾進行夾閉，然后用超聲刀夾住切斷點將闌尾切除，闌尾殘端用大網膜進行遮蓋。將切除的闌尾用無齒抓鉗從主操作孔內取出，取出時盡量不要接觸穿刺部位的清潔處。若闌尾周圍有膿液，應該先將膿液吸干凈，然后再進行闌尾切除手術，術后放置引流管，將其從恥骨聯合上方的輔助操作孔引出。手術完畢后，消除氣腹、關閉腹腔并縫合腹壁切口。

2 結果

所有病例都得到了術后的病理確診，185例肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術出現的并發癥情況詳見下表2。所有手術病例都治愈出院，沒有死亡病例。

3 討論

腹腔鏡下闌尾切除在急慢性闌尾炎的治療中已經逐步取代傳統的開腹手術或者藥物治療。有研究表明，肥胖的闌尾炎患者更適合于腹腔鏡手術。因為肥胖者腹壁脂肪組織比較厚，開腹手術時相對于體瘦者其需要開一個更大的切口才能達到相同的手術目的。增大切口不僅給患者帶來更大的痛苦，還增加了患者切口感染的風險，而且很可能導致切口處脂肪液化壞死，使切口更加難以愈合。 有學者專門對此進行統計發現，肥胖患者用傳統開腹方法其切口的感染率明顯比非肥胖者要高，可達到91%[4]。腹腔鏡闌尾切除就不需擴大切口，在減少患者痛苦的同時也降低了切口的感染率[5]。

雖然腹腔鏡更適于肥胖患者，但是腹腔鏡在肥胖患者的操作也存在許多問題，特別是當患者重度肥胖時，問題會表現得更加突出，主要有以下四個方面：①人工氣腹的建立難度明顯增大。腹壁脂肪組織增多，最明顯的就是腹壁厚度的增加，套筒管更難直接穿入腹腔或者因為套筒管長度不夠穿入腹腔，導致氣腹難建立及皮下氣腫的出現；②腹壁肥厚則會導致穿入的隧道過長，從隧道內過的器械的活動度就會變小，這樣不利于手術操作；③肥胖患者的闌尾系膜肥厚，個別可能比闌尾的直徑還要粗，這種情況對手術的操作有很大的影響，很容易誤判或者游離不徹底而導致出血；④肥胖患者的闌尾根部更難游離，所以處理也更加困難，嚴重影響手術操作；⑤切除的闌尾等標本可能無法通過操作孔取出[6]，需將其分成小塊分多次將標本取出。

綜上所述，肥胖患者更適合腹腔鏡下闌尾切除，其比傳統開腹效果更佳，但是對操作者的要求也更高，但是只要操作規范、熟練，并嚴格掌握手術指征，就能夠極大地減少并發癥的出現、減輕肥胖患者的痛苦。

參考文獻

[1]李愛敬.腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術治療急性闌尾炎比較[J].實用兒科臨床雜志，2011，26（14）：1139-1140.

[2]尹繼云，苑軍正，趙國強，等.腹腔鏡與開腹闌尾切除術臨床對比研究[J].武警醫學，2010，21（7）：614-615.

[3]孟凡強，寧武，牛晉衛，等.經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術治療慢性闌尾炎58例[J].中華普通外科雜志，2013，28（6）：421-423.

[4]苑軍正，翟淑華，趙國強.肥胖病人腹腔鏡闌尾切除術168臨床分析[J].河南外科學雜志，2012，18（3）：34-35.

[5]李啟榮，龍仁，平陸浩.急診腹腔鏡闌尾切除與開腹闌尾切除對比分析[J].廣西醫科大學學報，20l1（1）：79-80.

[6]周海華，姜建國.常規較大量腹腔沖洗對急性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術后發生腹腔膿腫的預防作用[J].現代醫藥衛生，2014，19（1）：1-2.

（收稿日期：2014.12.25）