情景式教學對提高醫學研究生住院醫師醫患溝通能力的研究

張 韜，李 偉，李清樂，張學民，沈晨陽，蔣京軍，焦 洋，張小明

(北京大學人民醫院，北京 100044)

●研究生教育

情景式教學對提高醫學研究生住院醫師醫患溝通能力的研究

張 韜，李 偉，李清樂，張學民，沈晨陽，蔣京軍，焦 洋，張小明*

(北京大學人民醫院，北京 100044)

目的:研究情景式教學對醫學研究生住院醫師醫患溝通能力培養的應用效果。方法:對我院研究生住院醫師以標準化病人家屬模擬急診病例病情告知和術前談話，使用利物浦醫生溝通能力評價量表中文修訂版進行溝通能力評價，根據評價結果開展醫患溝通課堂培訓以達到短期改善溝通能力目的。結果:培訓前學生溝通能力普遍較低，與擔任住院醫師年資呈正相關，培訓后學生對急診術前手術談話的溝通能力顯著提高(P＜0.05)。結論:情景式在醫院教學與傳統課堂教學有效結合有助于提高醫學研究生住院醫師的醫患溝通能力，減少醫療糾紛風險。

醫學研究生教育;醫患溝通;情景式教學

近些年來，醫患矛盾問題始終是媒體報道的熱點之一。醫患關系緊張度逐年增加，且呈現愈演愈烈的趨勢。事實上，在頻發的醫療糾紛中，因技術原因引起的事件不到20%，49.5%緣于服務態度、語言溝通和醫德醫風等問題［1］。良好醫患關系的建設更應著眼于后者。

有研究顯示醫患雙方中患者對其診療醫生的不信任比例高達43.8%，醫生則認為醫患雙方互信度僅有25.9%［2］，診療過程中缺乏有效的溝通交流無疑是目前困擾醫患信任危機的重要因素，醫學研究生教育中輕視醫患溝通教學顯然并非明智之舉。

為了解醫生溝通現狀，目前國外普遍運用具備良好信效度的評估量表［3］。本研究擬通過標準化病人家屬，運用經過信效度檢驗的評估量表，評估我院血管外科研究生住院醫師接診急診患者時的術前談話溝通水平，同時記錄談話時間和內容的完整性，針對住院醫師與患者溝通過程中所出現的不足提出改進方案、進行繼續教育，以提高住院醫師臨床溝通能力和患者及家屬滿意度。

一、研究對象與方法

(一)研究對象。

北京大學醫學部研究生住院醫師21人。

(二)研究方法。

國內徐婷等在Humphries設計開發利物浦醫生溝通能力評價量表(LCSAS)基礎上，將前者修訂成符合中國醫療環境的中文版問卷，該問卷總體信度為0.83［4］。采用上述問卷對研究對象進行醫患溝通能力培訓評估并統計分析。入選受試者被要求結合血管外科急診病例術前談話真實情景進行相關病情告知談話，在20分鐘內將計劃溝通內容全部交流完畢，幫助家屬決定治療策略，并獲得支持與理解。研究觀察人員根據受試者表現填寫考察問卷，內容包括:基本溝通能力、尊重與同情心、提問能力和信息給予能力等四個方面。每個條目采用0(不能接受)-3(很好)的4級評分，總分越高代表受試者溝通能力越好。

具體細則:以我科患者家屬中的志愿者作為標準化病人家屬(SFM)，請21位研究生住院醫師分組進行急性下肢動脈栓塞疾病的術前談話，評估者為SFM和3名觀察員(副高以上醫師)并根據學生表現評分。評估過程中記錄溝通時間，19分鐘時對受試者給予提醒，超出限定時間后停止考核，根據已溝通內容評分。研究初始首先對SFM和觀察者進行相關問卷和考察要點的培訓。首次評估后對受試研究生住院醫師開展短期的溝通培訓，基本方法包括觀摩上級醫師手術談話、典型病例專題講座、視頻錄像、小組角色扮演和討論等以提高醫患溝通能力，培訓后再次就相關病例進行評估。

(三)統計學分析。

研究采用SPSS 17.0軟件進行t檢驗，以P＜0.05為結果具有顯著性差異。

二、結 果

接受利物浦醫生溝通能力評價量表LCSAS中文修訂版問卷調查的21位研究生住院醫師中，培訓前基本溝通技能得分為(14.24±6.38)分，最低分為 6分。培訓后得分(21.67±5.53)分，最低分提高至11分。基于術前談話平臺的溝通技能培訓可明顯提高本組學生溝通能力(P＜0.05)，且臨床工作年資越高的醫師溝通能力相對越強，兩者具有顯著差異(P＜0.05)，低年資研究生住院醫師提高更為顯著(P＜0.05)(見附表)。

三、討 論

世界醫學教育聯合會《福岡宣言》指出:所有醫生必須學會交流和人際關系技能，缺少共鳴(同情)應看作與技術不夠一樣。隨著現代醫學模式轉化，良好醫患溝通能力是一名合格臨床醫生必備的基本素質，尤其在臨床醫生處理危重病情時，如術前談話、病情告知、電話隨訪和醫療糾紛等。良好溝通技巧的掌握，有助于使病人和家屬充分理解醫生的建議并積極配合診療工作，化解潛在醫患矛盾風險。

附表 情景式教學培訓前后醫患溝通能力比較

近些年來，借助標準化病人或家屬模擬臨床情景的方法被證實是一種可行、有效的醫患溝通實踐培訓方式，具有高度的針對性、仿真性和可重復性［5-8］。教學過程中使住院醫師感受更加身臨其境，與傳統案例分析、角色扮演、視頻錄像等方式結合，避免了傳統教學過程中臨床實踐和授課分離的現象，強化和高效幫助住院醫師掌握醫療實踐中的人際交流與溝通技巧。同時，由于住院醫師人文素質并非相同，該方法也有助于評估和考核醫師專業知識及綜合技能。

本研究利用標準化家屬模擬血管外科急診疾病術前談話臨床情景平臺對臨床住院醫師醫患溝通能力進行初步評估分析。發現高年資住院醫師(3-5年)培訓前技能表現較低年資住院醫師(1-2年)更佳;通過課堂授課、教師引導小組討論以及觀摩術前談話等多種模式的教學培訓，住院醫師醫患溝通能力均明顯提高，且低年資住院醫師提高更為顯著。

本研究提示醫患溝通能力與臨床經驗和專業知識密切相關，高年資醫師診療經驗更為豐富，專業知識網絡更為系統，談話內容更為熟悉，對待急診病例處理更為游刃有余。另一方面醫師有效溝通能力的獲得可以通過反復培訓練習和對高年資醫師行為或經典案例觀模獲得提高。通過標準化病人或家屬對年輕醫師溝通技能進行評估培訓，可以準確、簡便的指出受試者個體化溝通缺陷，使之更為真實和易受，方便后續針對性再培訓。

結合教學實踐案例，我們初步總結了醫患雙方急診術前談話的溝通要點。如何快速了解病情和家屬需求是溝通成功的重點。多數急診家屬在就診時傾向于了解病人是否需要手術和存在哪些致死或致殘風險，手術方法、醫生經驗和術中耗材品牌型號、手術費用則關注較少。低年資醫師存在的主要問題在于過分強調手術方法，對手術風險介紹缺乏客觀性，部分醫師不當措詞甚至增加了家屬的精神痛苦，引發了不滿或對立情緒。我們建議培訓者在溝通內容上盡可能保證病人和家屬在醫療信息方面的知情權，溝通語言盡可能簡潔明確，在溝通情感上盡可能尋求共鳴共識，以便營造出有利于溝通的氣氛，增加病患對醫生的信任，使病患獲得更好的就診體驗，更利于其參與到醫療過程中。

一直以來，始終存在課題溝通技能教學不如醫院內上級醫師言傳身教效果好的問題。因此，對醫患溝通能力培養不應局限于課堂培訓，面對面溝通培訓應該貫穿整個醫學教育過程，形成患者—住院研究生—教師多維度的教學模式和評價體系，使教學方式更靈活、課程設置更完善、知識結構更全面。此外，加強臨床帶教教師溝通技能培訓，使帶教教師通過日常臨床活動正確引導醫學生溝通方式和價值觀，不斷對醫學生溝通技能進行評估和改進。最后，借鑒國際醫學教育成功的評價方法和測評要點進行醫學生臨床溝通技能教學、評價及研究(如卡爾加里—劍橋指南)［9］。加強地區間交流，縮短與國際醫學教育培養水平差距，摸索制定出符合國情的臨床溝通教學醫療實踐指南。

毫無疑問，醫患關系是臨床工作中無法回避的特殊人際關系，醫療雙方彼此尊重、尋求理解有助于最佳診療效果的獲得。臨床情景模擬教學方法可以有效地提高研究生住院醫師醫患溝通能力，塑造健全的人格，減少潛在醫療糾紛，構建良好和諧的醫療環境。

［1］中華醫院管理學會維權與自律工作委員會，中華醫院管理學會維權工作部.《醫療事故處理條例》實施后醫療糾紛的調查分析［J］.中國醫院，2004，8(3):8-11.

［2］張 慧.對提高醫學生醫患溝通能力的探討［J］.西北醫學教育，2006，14(4):362-82.

［3］Schirmer JM，Mauksch L，Lang F，et al.Assessing communication competence:a review of current tools［J］.Fam Med，2005，37(3): 184-92.

［4］徐 婷，董恩宏，劉 威，等.利物浦醫生溝通能力評價量表中文修訂版的信效度檢驗［J］.中國心理衛生雜志，2013，27(11):829-33.

［5］白紀剛，仵 正，張曉剛，等.提高八年制醫學生見習階段普通外科基本技能教學模式改革初探［J］.中國高等醫學教育，2013，6 (7):52-53.

［6］吳 曦，洪 波，楊志剛，等.使用標準化家屬評估神經外科住院醫師的醫患溝通技能［J］.西北醫學教育，2009，17(6):1252-54.

［7］程 琳，謝 菲，劉彥國，等.“術前談話”情景式教學對八年制醫學生醫患溝通能力培養的初步研究［J］.中國高等醫學教育，2014，6:3-4.

［8］Makoul G.The SEGUE framework for teaching and assessing communicationskills［J］.Patient Educ Couns，2001，45(1):23-34.

［9］吳 曦，陳劍春，劉建民.卡爾加里—劍橋指南在醫患溝通技能教學中的應用［J］.中國醫學教育技術，2013，27(2):218-20.

G642.4，G643

A

1002-1701(2015)11-0121-02

2014-12

張 韜，男，博士，副主任醫師，研究方向:血管外科疾病診療、外科學PBL教學管理及方法研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.11.063