急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入循證醫(yī)學(xué)的教育新模式

劉慧琳，劉桂花

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京100191)

●專題—醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)的改革與研究

急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入循證醫(yī)學(xué)的教育新模式

劉慧琳，劉桂花*

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京100191)

本文分析了傳統(tǒng)急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育模式的弊端，闡述了循證醫(yī)學(xué)的概念、基本評(píng)價(jià)方法及其在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用，提出在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入循證醫(yī)學(xué)教育新模式是急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)，并探討將循證醫(yī)學(xué)引入到急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)方法。

循證醫(yī)學(xué);急診;住院醫(yī)師;培訓(xùn);教育

急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格急診住院醫(yī)師的重要措施，也是完善醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后急診繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。目前急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在住院醫(yī)師積極性、主動(dòng)性欠佳，因此迫切需要在臨床帶教工作中尋找更好的方法解決這些問(wèn)題，以期培養(yǎng)合格優(yōu)秀的急診住院醫(yī)師。循證醫(yī)學(xué)(Evidenc-Based Medicine，EBM)是一門新興臨床學(xué)科，著名流行病學(xué)專家David Sackett將其定義為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用能獲得的最好研究依據(jù)來(lái)確定患者的治療措施［1］。其本質(zhì)就是醫(yī)生診治患者的過(guò)程，是精益求精地認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，從而去尋求最佳證據(jù)，并聯(lián)系實(shí)際情況，取得最佳治療效果。基本要素為臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能、最好的科學(xué)證據(jù)和患者的價(jià)值、愿望。一方面對(duì)在培訓(xùn)中相關(guān)病例的臨床診療實(shí)踐提供了更好的證據(jù)，另一方面被培訓(xùn)的住院醫(yī)師可以充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，讓其從“被動(dòng)接受”的狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)求索”，終身受教。

一、急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問(wèn)題

目前的教學(xué)方式以“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育模式”為主，被培訓(xùn)住院醫(yī)師多存在以下問(wèn)題:(1)迷信專家經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為專家的意見(jiàn)金科玉言、無(wú)懈可擊，從而忽略個(gè)人知識(shí)的更新;(2)在診治過(guò)程中以醫(yī)學(xué)刊物上零星的研究報(bào)道等作為依據(jù)來(lái)處理患者，往往缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方法保證，且?guī)в袀€(gè)人偏向性;(3)過(guò)多依賴上級(jí)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，不善于總結(jié)，更懶于查閱相關(guān)文獻(xiàn)，導(dǎo)致真正有效地方法不為公眾所知而被長(zhǎng)期棄之不用，而一些理論上有效而實(shí)際無(wú)效甚至有害的方法卻被廣泛地應(yīng)用于臨床工作;(4)大部分被培訓(xùn)的醫(yī)師多數(shù)處于“被動(dòng)接受”的狀態(tài)，上級(jí)醫(yī)師說(shuō)什么就做什么，不說(shuō)就不做，不提問(wèn)就不思考［2］。因此迫切需要在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中結(jié)合相關(guān)的教學(xué)方法，改進(jìn)上述問(wèn)題，從而培養(yǎng)出合格且優(yōu)秀的急診住院醫(yī)師。

二、循證醫(yī)學(xué)對(duì)急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的影響

(一)急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必須與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合。

隨著急診醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，各種新型醫(yī)療器械和新的診療技術(shù)及新藥物的不斷涌現(xiàn)，使得急診醫(yī)師越來(lái)越多地面臨應(yīng)如何正確臨床決策的問(wèn)題。如果單純從臨床藥理學(xué)理論或從醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)知識(shí)層面進(jìn)行分析，都不足以完全解決，但是在培訓(xùn)中這都是需要住院醫(yī)師了解的內(nèi)容。急診住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)院接受臨床實(shí)習(xí)訓(xùn)練時(shí)所獲得的知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)較為有限，如果不注重自身知識(shí)的更新，其知識(shí)很快就會(huì)老化和過(guò)時(shí)。在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中需要引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)，以需要解決的臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，帶著問(wèn)題有目的地檢索和發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)和運(yùn)用證據(jù)，并且關(guān)注運(yùn)用之后的效果評(píng)價(jià)以不斷調(diào)整診療策略。其實(shí)踐核心為找出關(guān)于某一臨床問(wèn)題目前存在的最佳證據(jù)，并將其與病人的實(shí)際情況和自身經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái)，尊重病人意愿，制定出病人和臨床醫(yī)師都能接受和滿意的診治方案，從而達(dá)到急診教學(xué)的目的。

(二)循證醫(yī)學(xué)在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的基本理念和方法。

傳統(tǒng)急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)是以臨床經(jīng)驗(yàn)為導(dǎo)向，其存在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)缺陷的問(wèn)題。通過(guò)下表可看出傳統(tǒng)教學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的差別(見(jiàn)附表)，可以看出通過(guò)這種以問(wèn)題為中心的教學(xué)，能夠培養(yǎng)住院醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)，自我更新知識(shí)和創(chuàng)新意識(shí)，為樹(shù)立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀和為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)。

急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)其實(shí)施步驟如下:(1)在上級(jí)醫(yī)師協(xié)助下結(jié)合所診治的臨床病例提出一個(gè)需要解決的具體問(wèn)題，也就是將其在診斷、治療、預(yù)后、病因各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為一個(gè)可以回答的問(wèn)題形式，這些問(wèn)題包括:①臨床表現(xiàn);②病因;③鑒別診斷;④診斷實(shí)驗(yàn);⑤預(yù)后;⑥治療;⑦預(yù)防;⑧隨訪;⑨自我提高。(2)尋找可以回答上述問(wèn)題的最佳證據(jù)，收集資料。(3)評(píng)價(jià)證據(jù)的正確性、有效性、作用大小和在臨床上的實(shí)用性。判斷查閱文獻(xiàn)獲得的證據(jù)對(duì)具體臨床實(shí)例的指導(dǎo)意義至關(guān)重要。(4)在臨床上實(shí)施這些有用的結(jié)果，在實(shí)施前要考慮回答以下3個(gè)問(wèn)題:①資料提供的研究結(jié)果是否可靠;②結(jié)果是什么;③這些結(jié)果對(duì)處理自己的病人有無(wú)幫助。(5)對(duì)所做的工作進(jìn)行反饋評(píng)價(jià)［3］。

附表 目前急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的比較

(三)循證醫(yī)學(xué)為急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了最佳手段。

急診住院醫(yī)師對(duì)循證醫(yī)學(xué)的理論可能較為陌生，所以在培訓(xùn)的初期應(yīng)組織有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師每周進(jìn)行循證急診醫(yī)學(xué)講課，讓住院醫(yī)師盡快認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的概念及內(nèi)容。在教學(xué)過(guò)程中要求:(1)帶教老師從傳播知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)，使住院醫(yī)師由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者;(2)被培訓(xùn)住院醫(yī)師最終能夠從傳統(tǒng)的“死學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤扒蓪W(xué)”，所謂“巧學(xué)”，是指在有限的時(shí)間內(nèi)，以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)，掌握最有用、最迫切的知識(shí)，以實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化;住院醫(yī)師能夠從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)別為主動(dòng)求索的狀態(tài)，改變處于被動(dòng)服從的地位，不要一味地接受現(xiàn)成知識(shí)，要充分發(fā)揮求知的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索，由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí);住院醫(yī)師養(yǎng)成終身教育的習(xí)慣，如果說(shuō)傳統(tǒng)教學(xué)模式是“充電”式的，那么循證醫(yī)學(xué)臨床教育則要求養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣與能力。終身教育從縱向上尋找教育的連續(xù)性，從橫向上尋求教育的統(tǒng)一性，從而使得終結(jié)性被動(dòng)教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身自我教育［4］。

三、總結(jié)

急診醫(yī)學(xué)是跨多學(xué)科、需要及時(shí)準(zhǔn)確并有較強(qiáng)的綜合能力、專業(yè)要求更為突出的新興學(xué)科，用更可信、確切的臨床證據(jù)指導(dǎo)急診救治是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展方向。EBM是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育式學(xué)習(xí)方式，其注重的是培養(yǎng)住院醫(yī)師從被動(dòng)的“要我學(xué)習(xí)”到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并尋找最佳科學(xué)證據(jù)以解決問(wèn)題的“我要學(xué)習(xí)”的主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力，從而成為一名終身的醫(yī)學(xué)工作者和自我教育者［5］。EBM需要住院醫(yī)師具備提出問(wèn)題、證據(jù)檢索、批判性評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述、證據(jù)應(yīng)用及評(píng)估的一系列技能［6］，并可將其熟練的應(yīng)用在臨床工作中，為患者提供最佳的診療方案。急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入循證醫(yī)學(xué)的教育新模式是急診醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐有機(jī)地融為一體的良好模式，是實(shí)現(xiàn)高效終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)模式，以培養(yǎng)住院醫(yī)師循證思維能力和自主學(xué)習(xí)習(xí)慣為目的，促進(jìn)其創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新思維、創(chuàng)新方法和能力的發(fā)展，以期培養(yǎng)出合格、優(yōu)秀的急診住院醫(yī)師。

［1］Britain N．Evidence-based medicine［J］．Br Med J，1995，310(29): 1085-1086．

［2］黃楊，宋祖軍，張新睿，等．循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24(3):208-209．

［3］William Rosenberg，Anna Donald．循證醫(yī)學(xué):解決臨床問(wèn)題的一種方法［J］．英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志(中文版)，2001，4(1):36-40．

［4］張學(xué)義，劉同薌．醫(yī)學(xué)生求知模式轉(zhuǎn)變探析［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，1999，5(1):14．

［5］吳濤，詹思廷，南奕，等．醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)知識(shí)、態(tài)度、行為和技能的調(diào)查分析［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，26(3):45-47．

［6］Diana FWood．Problem based learning:ABC of learning and teaching in medicine．Clinical Review［J］．BMI，2003，326(7384):328-330．

Introducing New M odel of Evidence-based M edicine Education in Emergency Clinical Standardization Teaching

Liu Huilin，Liu Guihua
(Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China)

This paper analysed the disadvantages of traditionalmodel in emergency clinical standardization education，introduced the concept，basal evaluatingmethods and effects of evidence-based medicine and discussed themethods of evidence-based medicine education in emergency clinical standardization teaching．

evidenced-based medicine;emergency;resident;training;education

G420

A

1002-1701(2015)01-0016-02

2014-01

劉慧琳，女，博士，副主任醫(yī)師，研究方向:急危重癥的診斷、治療。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．01．009