應用德爾菲法制定護理碩士專業學位研究生操作技能框架

王彩芳 閆肖卿

專業指接受高等教育及特殊訓練的專門職業[1]，專業學位是為培養特定職業高層次專門人才而設置的具有職業背景的一種學位類型[2]，國家學位辦批準從2011年開始招收理碩士專業學位研究生（Master of Nursing Specialist，MNS）。專業學位護理研究生的培養以實踐能力為主，注重臨床思維和技能的訓練[3-4]，但是由于專業學位的培養剛起步，有關臨床實踐能力的研究尚屬于處于探索階段[5]。我國目前尚無規范統一的臨床實踐模式[6]，客觀評價研究生臨床實踐能力，是護理研究生教育面臨的迫切課題。本研究通過德爾菲法初步制定護理碩士專業學位研究生操作技能培養框架，以期為規范化培養及評價護理碩士專業學位研究生的臨床實踐能力提供參考，為構建以實踐技能課程為核心的課程體系[7-8]，提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 研究工具 本研究主要采用德爾菲專家函詢法。通過大量查閱文獻，根據《中國護理事業發展規劃綱要（2011-20年）》，護理碩士專業學位研究生指導性培養方案（試行），通過專家訪談、小組討論初步擬定護理碩士專業學位研究生操作技能框架及技術項目，包括“高級護理實踐-基礎操作”、“高級護理實踐-專科專業操作”、“醫生操作的護理配合”三大類32項操作項目。調查問卷共分為三部分：第一部分為課題背影，第二部分為專家的個人基本信息，第三部分為護理碩士專業學位研究生護理操作技能函詢問卷，采用Likert 5級評分法，請專家對每一條目的重要程度做出判斷。

1.2 函詢專家 本研究征詢護理業內專家對護理碩士專業學位研究生操作技能培養的意見，因此確定函詢專家納入標準：（1）碩士學歷，主管護師職稱；（2）本科學歷副主任護師或主任護師；（3）護理學院教師，10年及以上工作年限。符合以上三者之一且對本研究積極，愿意并有時間回答兩輪專家咨詢問卷。

1.3 調查實施方法 提前與專家電話或電子郵件溝通，征得同意后，通過發放問卷或電子郵件的方式進行專家調查。共進行了兩輪問卷調查。

1.4 操作技能的確立 數據采用Excel整理，錄入SPSS 13.0軟件進行分析。條目篩選指標：根據條目重要性賦值均數>3.5，變異系數<0.2，滿分比>0.30為標準，結合專家意見進行篩選。

2 結果

2.1 專家一般情況 最終28名專家參與咨詢，其中女27人，男1人。地區分布：北京1人，海南1人，河北1人，河南1人，山西21人，上海2人，四川1人。職稱分布：主任護師6人，副主任護師9人，主管護師8人，教授4人，講師1人。學歷：本科10人，博士2人，碩士16人。年齡36~60歲，平均45.1歲；工作年限16~40年，平均24.9年。

2.2 專家的積極系數、權威系數、協調系數 第一輪共發放35份問卷，收回29份，1份無效，有效回收率為80%。第二輪發放28份，回收28份，回收率100%。第一、二輪的專家積極性分別為80%、100%。專家權威系數Cr=0.85。協調系數兩輪分別為0.21和0.259，顯示專家意見呈收斂狀態，趨向穩定。

2.3 操作項目調查結果 本研究經兩輪函詢，統計數據顯示專家意見呈收斂狀態，趨勢穩定，因此，經小組討論未再進行第三輪函詢。共有27項操作及操作項目內涵初步確立，成為專業學位護理碩士研究生的操作技能培訓項目，包括“高級護理實踐-基礎操作”10項，“高級護理實踐-專科專業操作”13項，“醫生操作的護理配合”4項，見表1。

3 討論

本研究經過訪談和兩輪專家函詢，形成專家一致性意見，得到包含三個維度的“護理碩士專業學位研究生操作技能”培養框架。

3.1 專家咨詢的可靠性 （1）專家一般情況。參與調查專家年齡跨度36~60歲，平均45.1歲，專家從業年限最低16年，最高40年，平均24.9年，67%的專家擁有高級職稱，63%的專家擁有研究生學歷（2人博士），說明專家組在相關領域具備權威性，表明本研究綜合了護理領域內具有豐富工作經驗的不同年齡層次專家的意見，使得研究結果具有較強的說服力，結果可靠。（2）專家參與研究的積極性。專家參與研究的積極性用咨詢問卷有效回收率表示，回收率達到60%較理想[9]。本研究兩輪問卷有效回收率為80%、100%，說明專家認可本研究的意義，對研究的關心支持程度比較高。（3）專家意見集中程度。根據專家對各指標條目重要性的選擇計算各條目得分均數及滿分比以說明專家對內容的認可度，即是專家意見集中程度。均數越大專家的認可度越高；滿分比越大說明該指標越重要[10]。本研究確定的指標條目的均數、滿分比均符合入選標準。（4）專家權威程度（Cr）。專家的權威程度是判斷結果有效性的重要因素，其計算方法為判斷依據系數Ca與熟悉程度系數Cs的算術平均值。本研究的判斷系數Ca=0.91，熟悉程度Cs=0.79，權威程度Cr=0.85，大于可接受信度0.70[10]。（5）專家意見協調程度。專家意見協調程度主要通過變異系數及專家意見的協調系數（W）來反映[10]。變異系數越小，說明專家的協調程度越高；協調系數越大，表明協調程度越好。本研究專家意見協調程度較好。

3.2 護理碩士專業學位研究生操作技能框架的確定 臨床實踐能力是專業學位護理碩士研究生培養的首要目標，尤其是規范的臨床護理操作能力和獨立處理本專業護理問題的能力[11]，而專業護理操作技能是其中的重要部分[12]。本研究通過兩輪函詢就“護理碩士專業學位研究生操作技能”對護理業內專家進行調查，最終形成了由“高級護理實踐-基礎操作”、“高級護理實踐-專科專業操作”、“醫生操作的護理配合”三大類27項操作技術組成的護理碩士專業學位研究生操作技能培養框架。（1）“高級護理實踐-基礎操作”條目的重要性均數4.93，滿分比92.86%，包括10項操作，涵蓋了身體評估、對循環呼吸系統進行監測、支持的操作項目，臨床較常用，且需要較深知識背景和較高操作技能。其中“入院患者身體評估”得分最高，與我國護理碩士專業學位研究生具備發展成為臨床護理專家的前景相一致[13]，對服務對象的疾病或健康狀況進行評估是臨床護理專家的工作內容，是高級實踐護士的核心課程之一[14]。“高級護理實踐-基礎操作”所包含的操作技術重在培養通科護士核心技能，使得受訓者具備較高的全科護理操作技能，技能具備較高的可遷移性，在臨床多個科室使用[15]，可作為高級護理實踐基礎技能，在此基礎上進行專科操作技能培訓。（2）“高級護理實踐-專科專業操作”包括13項，涵蓋急救、危重、移植、心血管、透析、手術室、助產護理方向，具有很強的專業特征和操作難度，供研究生根據自己的專業方向選擇相應操作進行學習訓練和臨床實踐。專科護理領域有特定的實踐范圍，在知識結構、技能操作、實踐環境、專業難度等方面有其內在獨特性和專業性，對護理專業人員有更為針對性的能力要求[15]。“高級護理實踐-專科專業操作”得分的重要性均數為4.86，滿分比85.71%。說明專家普遍認可專業學位護理研究生進行專科操作技能培養的必要性，期望她們在專科領域形成自己的優勢。一項針對用人單位對護理研究生能力要求的調查顯示，用人單位期望加強培養研究生在某一特定領域的臨床護理能力[16]，加強其專科技能培養，尤其是對應屆本科就讀的專業學位研究生，以使她們在就業市場有更多機會[17-18]。此外，具備專科技能的專業學位研究生更可能發展成長為某一專科領域的護理專家，在我國護理專業化發展道路上發揮積極作用。（3）“醫生操作的護理配合”是護理工作中不可或缺的一部分，醫療技術的進步密切影響護理工作的內容。其得分低于前兩項，與配合類項目的配合難度相對低、對配合者的技術要求相對低有關[19]，將其列為專門培訓內容的必要性有待進一步探討。

表1 第二輪調查結果

專業學位研究生操作技能框架的本質是根據教育層次的不同進行研究生層次的操作技能培訓。分層次護理技術操作培訓能滿足不同層次護士的需求，提高護理人員崗位能力，有效增強整個護理隊伍的護理操作技術水平[20]。

3.3 護理服務能力需要擴展 “高級護理實踐-專科操作”中的氣管插管、張力性氣胸緊急排氣、環甲膜穿刺，是專家爭議最大的幾項，專家認可這些操作在臨床護理工作中的意義和重要性，另一方面又對培養和應用該技能的可行性提出質疑。因為我國現行醫療制度沒有賦予護士進行這些操作的資格，護理專業學位研究生畢業后從事臨床護理工作也同樣不具備資格。但是著眼于全球護理專業化發展的趨勢來看，對于高級護理實踐而言，醫療和護理技術呈現融合的趨勢。如美國臨床護理專家一般需要具備以下技能：（1）理治療、家庭治療、悲傷治療、音樂治療；（2）危重患者處理、疼痛管理、傷口管理、高級身體評估法、書寫醫囑和護囑、手術干預及評價等；（3）內科醫生或者是醫生的合作者，主要承擔患者病情分類、采集病史、體格檢查、書寫醫囑、記錄患者病情、決定用藥、做診斷性檢查等工作；（4）醫療方面的技術操作，包括腰穿、骨髓采集和組織切片檢查、插胃管和空腸造瘺管、拆手術縫線、手術釘子及股動脈或靜脈插管等[3]。這些技能體現了高級護理實踐專科化發展、角色擴展、高級的特征。在國際上，隨著護理專業化進程、高級護理實踐的興起，這些操作早已屬于護理工作范疇[3]。事實上，護士作為患者的一線守護者，對時間要求緊急的挽救生命的操作項目，已經在越來越多地掌握和應用。我國護士條例也明確規定，護士在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要的緊急救護[21]。而“必要的緊急救護”在醫生和護士之間并無規定的界限。一項針對ICU的調查顯示，ICU新的醫療設備和器械、新的護理技術不斷涌現，護理技術領域在擴大[22]。隨著護理升級為一級學科，我國護理行業必將提升護理服務能力和擴大服務范圍，而醫生執業地點限制的放開，也必將逐步影響護理服務的格局。因此，護理碩士專業學位研究生的技能培養應定位于高難度、專業化，擴展護理的范圍。有研究建議增加護理專業學位研究生專業科室內醫療輪轉計劃[4，23]，促進其職業能力向臨床護理專家，即專家型護理人才發展[13]。

3.4 研究存在的不足 由于研究時間和條件的限制，本研究結果涵蓋的專業領域可能不夠全面，二級條目仍可進一步細化、豐富。隨著護理學的發展和護理領域的擴展，操作項目會發生相應變化。其次，框架中一些操作項目在臨床應用頻率低，如三腔雙囊管的護理，環甲膜穿刺、漂浮導管的護理，對研究生臨床實踐能力培養是一大挑戰。這些問題需要進一步深入研究。此外，本研究確立的3類培養護理碩士專業學位研究生可開展的高級護理實踐操作可供相關培養機構參考，但針對這些操作的實踐場所、培養流程、實施及效果評價等具體環節有待在后續研究和實踐中進一步探索和完善。

[1]江秋玲，代淑敏，馮桂青.臨床護理學實用概覽[M].北京：中醫古籍出版社，2009：1-6.

[2]加大力度，調整碩士研究生教育結構一國務院學位辦主任、中科院院士楊玉良答記者問[EB/OL].[2009—03—03].http：//www.edu.cn/gao-Jiao-news-367/20090303/t20090303-362401.shtml.

[3]姜安麗.高級護理實踐和高級實踐護士的現狀及展望[J].解放軍護理雜，2002，19（4）：1-3.

[4]汪娟娟，孟慶慧，郭鶴，等.基于能力的護理碩士專業學位課程設置的初步研究[J].中華護理教育，2013，10（10）：447-449.

[5]孫宏玉，王文煥.增設護理學碩士專業學位的調查研究[J].中華護理教育，2011，8（3）：99-101.

[6]熊瓊，郭巧紅，任小紅.從培養方式上探討我國護理碩士研究生的臨床實踐模式[J].護理學雜志，2010，25（4）：74.

[7]截玉英，沈增良，陳清.護理專業構建以實踐技能為核心的課程體系研究與實踐[J].中國高等醫學教育，2006，20（1）：94-96.

[8]張文文.護理碩士專業學位研究生培養模式探討[D].青島：青島大學，2012.

[9]蘇博，劉鑒汶.高等醫學教育學[M].北京：人民軍醫出版社，2004：226-240.

[10]曾光.現代流行病學方法與應用[M].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1994：250-270.

[11]武佩佩，李秋杰，郭杰，等.護理專業學位碩士研究生課程設置研究現狀[J].中國護理管理，2012，12（10）：53-55.

[12]彭易，程云，鐘亞萍.護理學專業學位研究生就讀體驗與應用的質性研究[J].中華護理教育，2011，8（8）：339-342.

[13]候秀云，張會敏，李榮.臨床護理專家培養模式探索[J].護理研究，2013，27（4）：961-963.

[14] American Association of Colleges of Nursing. The essentials of master’s education for advanced practice nursing[EB/OL].[2012-5-8].http：//www.aacn.nche.edu/education-resources/essentialseries.

[15]陳燕華，唐瑞，王英.我國護理核心能力與核心勝任力的概念、內涵指標及框架評價分析[J].護理研究，2011，25（5）：1214-1216.

[16]張海麗.護理碩士專業學位研究生臨床實踐能力和專科領域的研究[D].哈爾濱：哈爾濱醫科大學，2013.

[17]戴利，張平，周曉芳.就業雙方對護理碩士研究生綜合素質和能力要求的認知[J].中華護理教育，2013，10（8）：379-381.

[18]伍彩紅，鄧仁，萬霞，等.護理專業碩士研究生就業形勢的態勢分析[J].中華護理教育，2013，4（4）：190-191.

[19]劉莉燕，吳曉娟，杜巧，等.臨床護理操作技術難度系數研究[J].中國護理管理，2013，13（7）：30-33.

[20]覃滟涵.護理技術操作分層次培訓與考核方法的探討[J].中國醫學創新，2012，9（6）：55-56.

[21] [517]中華人民共和國國務院.護士條例[Z].2008-05-12.

[22]周玉虹.ICU護士護理技能體系的研究[D].北京：軍醫進修學院，解放軍總醫院，2009.

[23]張熠，劉麗丹，淮盼盼.專業學位護理碩士研究生對臨床實踐現存問題的體驗[J].中國實用護理雜志，2014，30（23）：73-75.