腹腔鏡與開腹十二指腸穿孔修補術的對比研究

黃哲 許慶文 蔡朋株 徐飛鵬 林琳

十二指腸穿孔是上消化道潰瘍常見的并發癥，處理不當會危及生命。近年，盡管PPI和H2受體拮抗劑治愈了大部分潰瘍患者，使胃大部分切除術手術率下降了50%~60%。但潰瘍病急性穿孔的發生率反呈上升的趨勢[1]。如果穿孔超過24 h的話，死亡率將會高達50%[2]。外科手術仍然是治療十二指腸穿孔的主要手段，單純穿孔修補術+大網膜覆蓋因其創傷小、時間短、手術病死率低等優勢，術后積極內科治療效果好，有效預防潰瘍復發和并發癥的發生。然而，隨著微創技術的發展，腹腔鏡下十二指腸穿孔修補術獲得發展。Mouret等[3]在1990年報道了首例腹腔鏡下穿孔修補術，以微創的方式達到了開腹的目的，同時，他們也認為腹腔鏡下穿孔修補術可能會減少傷口感染和腹腔粘連的發生，因此，腹腔鏡下穿孔修補術有著廣泛臨床應用前景。有研究顯示，腹腔鏡較開腹穿孔修補術有優勢[4]，然而亦有一些研究表明，腹腔鏡相對開腹修補術而言，并沒什么優勢[5-6]。本研究將對兩種手術方式的進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1-12月在廣東醫學院附屬醫院收治的消化道穿孔患者，術中證實為十二指腸穿孔。入選病例共46例。根據手術方式不同將46例患者分為腹腔鏡組20例和開腹組26例，腹腔鏡組男17例，女3例，年齡（41.80±11.12）歲，發病時間（11.23±5.41）h；開腹組男21例，女5例，年齡（45.68±10.74）歲，發病時間（9.03±4.22）h。兩組患者年齡、發病時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 腔鏡組 采用插管全麻，“大”字體位，在臍下放置10 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，插入30°鏡，頭高腳低，探查腹腔，發現穿孔位置后，于臍部和劍突連線中點放置5 mm Trocar、臍上2 cm水平線與右鎖骨中線的交點處放置10 mm Trocar分別作為操作孔，用2-0可吸收線平行長軸全層間斷縫合2~3針，表面覆蓋大網膜后打結，沖洗腹腔，經右邊Trocar孔放置乳膠管引流。

1.2.2 開腹組 采用插管全麻，平臥位，上腹正中切口，探查發現穿孔部位后，2-0可吸收線平行長軸全層間斷縫合，表面覆蓋大網膜后打結，沖洗腹腔。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、出血量、術后排氣時間、下床活動時間、術后并發癥、住院時間、住院費用等內容。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0版統計軟件，計量資料采用（±s）來表示，兩獨立樣本的計量資料比較，若方差齊，用獨立樣本t檢驗；若方差不齊，用t’檢驗。計數資料比較應用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較 腔鏡組與開腹組穿孔部位和穿孔大小比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術中失血量和手術時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發癥比較 腔鏡組術后傷口感染的1例（5%），肺部感染1例（5%）；開腹組術后傷口感染8例（31%），肺部感染4例（15%），兩組肺部感染發生率比較，差異無統計學意義，但傷口感染率比較，差異具有統計學意義（ 字2=4.77，P<0.05）。

2.3 兩組術后各觀察指標比較 兩組術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間、住院費用比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者術中情況比較

表2 兩組術后各觀察指比較（x-±s）

3 討論

上消化道穿孔是臨床上常見的急腹癥之一，其中以十二指腸急性穿孔較為常見，且以十二指腸前壁者多見[7]。穿孔可發生于任何年齡，男性患者較女性者多見。冬季最多，秋季最少[8]。以前對于病情穩定的十二指腸穿孔的處理，采用保守治療還是手術治療一直都有爭論。但有研究表明，對于此類患者應該積極手術治療[9-10]，因為隨著消化液的流出，可能會導致患者病情急轉直下，甚至死亡[10]。PPI或新型H2受體拮抗劑聯合抗HP藥物有很高的潰瘍治愈率[11]。單純的穿孔修補術+內科治療成為了治療十二指腸潰瘍穿孔的首選方案。

腹腔鏡下十二指腸穿孔修補術在本研究中相比開腹修補術有以下優勢：（1）切口小。以腹腔鏡為代表的微創技術不僅是注意機體機能的恢復，更注意的是心理微創化[12]。腹腔鏡下十二指腸穿孔修補術不單單能減輕患者生理創傷，而且心理以及精神創傷也減少到最低[13]。（2）出血量少。術中出血量關系著手術的成功與否以及患者的術后恢復[14]。本研究中腔鏡手術的出血量明顯要比開腹手術要少。（3）對胃腸道干擾小。腹腔鏡穿孔修補術，建立氣腹，使腹腔形成一個較大的空間，通過變換體位依靠腸管本身的重力作用進行顯露以及操作，減少了人為對胃腸漿膜層的損傷和對功能的干擾，術后腸管功能性麻痹期大大縮短，加上術后傷口疼痛輕能早下床活動，這是術后腹腔鏡組患者肛門排氣時間較快的原因之一。而且在應激和免疫方面的研究表明，與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術在應激和免疫方面均未表現出顯著的變化，從而為這種手術的微創性提供了更加科學、客觀的佐證。（4）切口感染率低。傳統開腹手術中，切口感染是術后最常見的并發癥，對于彌漫性腹膜炎或肥胖的患者感染率更高，相反，腹腔鏡則體現了優勢所在，本研究中，腹腔鏡組切口感染率要比開腹切口感染率要低。（5）術后恢復時間快縮短住院時間。本研究中腹腔鏡組由于腸道功能恢復快、下床活動早和切口感染率低，進食早，而且切口無需拆線，較早恢復日常正常生活工作，提高社會經濟效益。

除了切口并發癥外，肺部感染也是較常見的術后并發癥之一，能導致肺部感染的原因很多，比如年齡、氣管插管全麻、臥床時間等等，然而，Siu等[15]認為腹腔鏡手術與開腹手術術后肺部感染的原因有所不同，開腹手術患者通常因為切口疼痛，害怕咳嗽咳痰，加之臥床時間長，容易導致通氣障礙從而引起肺部感染，而腹腔鏡術后患者肺部感染則主要與氣腹有關[2，16-17]。盡管兩者原因有所不同，本研究中，腹腔鏡組肺部感染有1例，開腹組有4例，兩組差異無統計學意義，也為腹腔鏡應用于此類患者提供了佐證。有些患者僅僅因為腹腔鏡手術費用的高昂而拒絕腹腔鏡手術，但是還得考慮腹腔鏡手術對人體創傷小、術后恢復快、術后并發癥少等因素，術后患者更早回到崗位上創造經濟效益也需要考慮在內。

雖然腹腔鏡下穿孔修補術相比開腹手術有著很多的優勢，但仍有幾個方面還沒有臨床的實驗證明，其中一個就是腹腔鏡下穿孔修補術后是否會減少腹腔的粘連[18]。如果能證明腹腔鏡手術的確能減少腹腔內的粘連，這又將會是一個支持腹腔鏡手術的有力證據。

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