TEP與傳統無張力疝修補術的臨床效果比較*

侯雙雙 趙會庚 王亞東 徐建 朱林峰 尹家俊

腹股溝疝是一種臨床常見疾病，其治療方法在過去一個世紀里也在不斷改良和進步。自上世紀90年代腹腔鏡被應用于疝修補術中以來，由于其創傷小、術后瘢痕不明顯、術后效果好等優點，腹腔鏡下疝修補術也逐漸得到越來越多的臨床肯定；同時隨著“微創”概念的普及和相關技術的發展以及設備的完善，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）也逐漸成為了治療腹股溝疝的標準術式之一[1]。然而TEP并沒有完全替代傳統開放性無張力疝修補術，不同的外科醫生通過長期臨床實踐后，認為這兩種方法各有利弊。本研究同時開展兩種手術方法治療腹股溝疝，現就其臨床治療效果相比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年11月-2013年4月于本院被確診為腹股溝疝的患者96例，其中行腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術42例（TEP組）與傳統無張力疝修補術56例（開放組）。TEP組男38例，女4例，單側疝35例（直疝6例，斜疝29例，其中復發疝2例），雙側疝7例（直疝2例，斜疝4例，復合疝1例）；開放組男45例，女9例，單側疝44例（直疝8例，斜疝例36，其中復發疝3例），雙側疝10例（直疝3例，斜疝6例，復合疝1例）。分型按中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組（2003年）標準分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[2]。病例納入條件：腹股溝疝患者；年齡20~80歲；不合并嚴重的高血壓、糖尿病、冠心病等重大合并癥；不存在凝血功能障礙；所有患者均進行術后隨訪，隨訪時間為2年以上。兩組年齡、疝分型及隨訪時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 術前準備 術前兩組患者均予以常規備皮，行腸道準備，術前半小時預防性使用抗生素一次。TEP組手術器械：日本Olympus高清腹腔鏡、30°腹腔鏡頭、5 mm和10 mm Trocar。修補材料均采用聚丙烯網塞或網片，手術均由同一名經驗豐富的外科醫生完成。

1.3 手術方法 開放組全部采用連續硬膜外麻醉，行傳統無張力疝修補術（Lichtensteion 30例，Rutkow 24例）。TEP組采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，于臍下緣1 cm做長約1.5 cm弧形切口，逐層切開皮下脂肪、腹白線，分離腹直肌，暴露腹直肌后鞘。術者用食指沿腹膜前間隙的脂肪組織層分離出一間隙。穿刺置入10 mm Trocar兩側固定，調節手術臺平面，頭低腳高與地面呈15°角以避免損傷腹腔內臟器，氣腹機建立“腹膜外的氣腹狀態”[3]，壓力12 mm Hg，使鏡推法直接向恥骨聯合方向推進。在腹腔鏡輔助下于略低于臍平面的腹直肌鞘兩側做兩個0.5 cm大小切口，置入5 mm Trocar（三孔法操作）。逐步游離腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶、髂恥束等腹股溝區重要解剖結構，注意此處Doom三角結構避免傷及髂外動靜脈[4]。直疝或較小的斜疝疝囊直接還納腹腔，疝囊較大的斜疝可予以結扎后橫斷，近端還納，遠端不予處置。經Trocar送入補片，補片覆蓋范圍應包含整個肌恥骨孔，并與周圍組織有一定重疊，即上緣至少覆蓋聯合肌腱2 cm，內側覆蓋腹直肌，下緣至少超過恥骨梳韌帶下方1 cm，外側達髂腰肌。常規無需固定補片，檢查無出血點后，用器械壓住補片下緣，緩慢排空腹腔內CO2氣體，抽出器械，逐層縫合切口。

1.4 術后處理 TEP組麻醉清醒后送回病房，持續吸入低濃度氧氣（2 L/min），心電監測生命體征6 h，術后留置導尿1 d。兩組患者均于術后6 h內禁食水，予以補液治療，6 h后改進半流食，1 d后進普食。

1.5 觀察指標 統計兩組患者手術時間、住院總費用等一般情況，以及術后出現切口感染、發熱、腹股溝區疼痛、感覺神經異常、陰囊水腫、尿潴留、血清腫等各種術后并發癥情況，隨訪2年以上觀察有無復發。

1.6 統計學處理 采集所得數據均由SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

TEP組手術時間明顯長于開放組，住院費用高于開放組，而住院時間、恢復正常活動時間明顯短于開放組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；術后出現的并發癥包括切口感染、腹股溝區疼痛、陰囊水腫、尿潴留、血清腫、復發等明顯少于開放組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術后情況比較

3 討論

人類對腹股溝疝的認識已有幾個世紀的歷史，早在1599年，便首次出現了關于腹股溝直疝和斜疝解剖結構的報道[5]。而只有通過手術才能達到治愈目的[5]，這一觀念已被臨床認可。隨著腹腔鏡設備的完善和技術的積累，TEP也逐漸成為治療腹股溝疝的經典術式之一。和傳統開放性疝修補術相同，兩者都是用補片以“無張力性”的方法加強腹股溝薄弱區，使其更加接近于生理解剖狀態，避免“高張力”的縫合使組織張力過大而引起手術失敗或復發。

相比傳統開放式手術，TEP的適應證更加廣泛，除嵌頓疝、絞窄性疝外，幾乎所有的直疝、斜疝和股疝都能通過TEP達到治愈效果；對于首次用傳統充填式無張力疝修補術失敗復發疝的患者，由于腹股溝區組織粘連、層次不清，再次手術時分離各重要解剖結構極易損傷神經血管，使手術難度增大。而TEP避免了這一過程，僅需在腹膜外脂肪間隙內分離出補片大小空間即可，所以TEP更是復發疝的首選治療方法。TEP也是一種“微創”手術，對雙側疝患者，TEP并不需要行雙側切口，其創傷小、術后瘢痕不明顯的特點更符合美容要求，所以此類患者也較為適用。

本研究結果顯示，TEP在術后并發癥方面明顯低于開放組，住院時間、恢復體力活動時間更短。相比于傳統開放性手術，TEP使手術區域及補片遠離切口，免去可吸收線縫合或疝釘的固定過程，從而減少術中出血與神經損傷，降低術后吸收熱、并發感染的可能。這不僅減少了大多數患者術后慢性疼痛時間，有利于患者早期下床活動，也降低了一些對疼痛敏感性較高、年老體弱或本身伴有基礎疾病的患者，由于長時間臥床而引發肺炎等嚴重并發癥的危險。

有相關報道顯示，腹股溝區術后出現尿潴留者并不少見，甚至高達10%[6-7]。然而其發生并不是單一因素決定的[8]，一般認為麻醉時間過長、老年患者及術中補液入量過多更易導致尿潴留的發生[9-10]。因此應術前囑咐患者排空尿液，控制術中麻醉用藥劑量，嚴格限制術中液體入量。對伴有前列腺疾病的患者，在圍手術期內短期予以鹽酸坦索羅辛治療可減少尿潴留的發生[11]。

血清腫是一種常見LIHR術后并發癥，而對血清腫的確切概念或描述并不完全統一，Susmallian等[12]認為，100%的患者在行補片修補治療疝術后都會出現血清腫，只是這種潛在并發癥的臨床表現并不完全相同，僅有35%的患者術后會出現手術區域的疼痛和不適，而發展成為有明顯臨床腫脹表現的比例更少。若把血清腫簡單定義為能夠觸及到皮下積液形成的包塊為標準，這一并發癥被明顯降低到了33%[13]。有報道表明，在術中固定補片的患者術后血清腫的發生率要明顯高于不予固定的患者[14]。可能的原因是金屬釘夾對腹膜的刺激或橫斷后殘留的疝囊末端產生的分泌物積累引起[15]，疝內容物被送回腹腔后留下組織空隙為液體的聚集提供了條件。而本研究在TEP術中并未對補片進行固定，極有可能是由于沒有妥善處理好巨大疝囊殘留的空間，加上對腹股溝區組織的分離和細小血管的損傷所致。上述患者癥狀均經局部熱敷等理療后7~15 d逐漸消退，順利出院。

在隨訪過程中還發現，TEP組42例患者中有1例于術后第6個月復發。而另有研究表明，TEP術后復發具有以下兩個特點：（1）在TEP早期被應用于臨床階段，其復發率相對較高；（2）復發常常出現在TEP術后3~6個月之間，這一分布特點與傳統開放性手術并不相符[15]。這些特性表明，TEP術后的復發很大程度上與手術操作者的學習曲線相關，豐富的經驗和規范化的手術操作可明顯降低TEP術后復發率。根據筆者經驗，以下措施可降低復發率：（1）選擇合適大小的補片。補片的大小是影響術后復發的一個重要因素，因此為了避免補片過小而引起復發，術者要確保補片完全覆蓋恥骨肌孔，并與周圍組織有一定重疊；（2）無需固定補片。Lau等[16]認為，疝囊直徑小于4 cm的疝無需固定，而根據近些年的報道，TEP術中常規可不固定補片[17]。由此也可減少術中操作不當帶來的神經和血管的損傷以及疝釘對周圍組織的刺激，影響愈合，引起復發。

綜上所述，TEP相對傳統開放手術具有以下優勢：（1）切口小、更美觀。在審美要求日益增高的現代社會，盡量縮小皮膚切口和術后瘢痕也是臨床醫生必須考慮的問題，對于雙側疝患者，由于避免了行雙側切口，TEP更是首選術式。（2）住院時間短、恢復快。日間手術（Day surgery）的概念其實在國外已被廣泛接受和認可，美國外科醫師學會把腹股溝疝修補術歸于日間手術的范疇，認為大多數患者可于手術當日出院，然而由于醫療體系和傳統觀念的不同，這一概念并未在我國普及。但TEP顯然更加符合這一規范要求，盡早恢復正常工作和生活也是人們的需求。（3）術后并發癥少。總體來說，TEP發生術后并發癥的情況明顯少于傳統開放手術，上文已有詳細論述。制約TEP推廣和應用的主要原因，是一次性耗材的應用、全麻費用增加了治療費用，術者學習曲線相對較長以及偏遠和落后地區基礎設施不夠完善。但相信隨著科技水平的提高和經濟的發展，TEP必將會廣泛應用于臨床。

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