不同手術(shù)時機和術(shù)式治療老年急性化膿性膽囊炎的比較研究

章建民

急性化膿性膽囊炎是臨床常見急腹癥[1]，發(fā)病多因結(jié)石阻塞膽管、細菌感染、高濃度膽汁刺激黏膜引起[2]，以老年患者居多，現(xiàn)階段隨著我國飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化，導(dǎo)致老年急性化膿性膽囊炎的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著的上升趨勢[3]，患者表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性絞痛，同時由于老年患者大多合并基礎(chǔ)性疾病，劇烈疼痛易引發(fā)心腦血管疾病[4]，給患者生命造成嚴重威脅，因此及時給予患者科學(xué)的手術(shù)方式是提高老年急性化膿性膽囊炎患者術(shù)后生活質(zhì)量及治療效率的重要方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年1月在本院接受治療的老年急性化膿性膽囊炎患者180例，發(fā)病72 h內(nèi)為研究A組，發(fā)病72 h后為研究B組，每組各90例患者，研究A組男51例，女39例，年齡65~80歲，平均（70.62±1.02）歲；發(fā)病時間4~56 h，平均（18.49±3.02）h。研究B組男46例，女44例，年齡64~78歲，平均（69.95±1.23）歲，發(fā)病時間73~85 h，平均（77.02±2.19）h。所有患者經(jīng)肝膽超聲、CT、MRCP檢查，均表現(xiàn)膽囊腫大，膽囊壁增厚，排除急性梗阻性化膿性膽管炎患者、嚴重肝腎功能障礙及手術(shù)禁忌證患者。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予抗菌、鎮(zhèn)痛、解痙等對癥支持治療[5]，并密切監(jiān)測患者血壓、心率等生命指標的變化情況。

根據(jù)患者病情不同應(yīng)用開腹膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)進行手術(shù)治療，其中開腹膽囊切除術(shù)47例、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)87例、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)46例。

開腹膽囊切除術(shù)：讓患者保持平臥位并給予全身麻醉，在患者右肋緣下做約12 cm長切口[6]，切開皮膚，鈍性分離皮下組織和腹直肌，進入腹腔并充分顯露膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)，依次結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈，從膽囊床上剝離膽囊并切除[7]，然后沖洗腹腔，放置引流管，關(guān)閉腹腔。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：患者平臥后行氣管插管和全身麻醉，在右上腹部確定主操作孔、觀察孔和兩個副操作孔位置[8]，為患者建立人工氣腹后置入腹腔鏡，游離膽囊前三角及后三角區(qū)，充分暴露膽囊動脈、膽囊管，切除膽囊后用電灼法破壞殘留的膽囊黏膜[9]，最后進行腹腔沖洗，放置引流管，關(guān)閉4個操作孔。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)：在超聲定位下選擇膽囊橫斷面及膽囊與肝臟接觸面均較大的層面用金屬標記確定體表穿刺點[10]，皮經(jīng)肝穿刺進入膽囊內(nèi)經(jīng)超聲檢查證實穿刺成功后，用甲硝唑及慶大霉素沖洗膽囊，沖洗后引入導(dǎo)絲并經(jīng)該導(dǎo)絲引入引流管后抽出導(dǎo)絲，將引流管妥善固定于體表穿刺點附近防止引流管脫落，引流膽汁[11]。所有患者術(shù)后均應(yīng)用抗生素進行抗感染治療。

1.3 觀察指標 對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，對比不同術(shù)式胃腸減壓時間、術(shù)后排氣時間、抗感染治療時間、愈合時間，比較兩組患者切口感染率、膽管損傷率、肺內(nèi)感染率、膽漏率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，比較用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較 研究組A組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均顯著短于研究B組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較（x-±s）

2.2 不同術(shù)式各階段時間比較 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)分別與開腹術(shù)的比較，其胃腸減壓時間、術(shù)后排氣時間、抗感染治療時間、愈合時間均顯著優(yōu)于開腹術(shù)治療，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同術(shù)式各階段與開腹術(shù)時間的比較（x-±s） d

2.3 兩組患者不良發(fā)生率比較 研究A組切口感染率、膽管損傷率、肺內(nèi)感染率、膽漏率均低于研究B組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者切口感染率、膽管損傷率、肺內(nèi)感染率、膽漏率比較 例（%）

3 討論

傳統(tǒng)理論認為急性化膿性膽囊炎應(yīng)盡可能保守治療[12]。當患者病情穩(wěn)定，炎癥消失后在擇期進行手術(shù)，但由于老年患者耐受能力較強，導(dǎo)致病程長、病情重，如果治療不及時疾病易發(fā)展成急性重癥膽管炎[13]，甚至出現(xiàn)感染性休克及精神癥狀，導(dǎo)致患者死亡。

現(xiàn)階段治療急性化膿性膽囊炎的主要方式有開腹膽囊切除術(shù)，其適用于膽囊內(nèi)積液較多、周圍邊界不清晰、周圍組織粘連較重、膽囊結(jié)石伴有明顯癥狀的患者[14]，手術(shù)具有療效確切、適應(yīng)證廣的特點[15]，但是手術(shù)對老年患者而言創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時間長[16]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡單的特點[17]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)適用癥與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)基本相同[18]，但是腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)也有其局限性，結(jié)石性膽囊炎患者嚴重粘連時不易分離，出血不能及時有效制止或誤傷周圍器官后要中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)等，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔[19]。對于高齡老人及合并嚴重基礎(chǔ)疾病患者，開腹及腹腔鏡下切除膽囊術(shù)都會導(dǎo)致風險增加[20]，因此不能強行手術(shù)治療，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊造瘺引流術(shù)創(chuàng)傷更小、降低膽囊內(nèi)壓力并通過造瘺管注入藥物達到治療的目的，主要適用于局部炎癥非常嚴重，早期行膽囊切除術(shù)困難，合并嚴重內(nèi)科疾病，手術(shù)風險系數(shù)大的患者，但患者通常需要長期留置引流管，患者生活質(zhì)量及恢復(fù)[21]。

本研究通過探討不同手術(shù)時機和術(shù)式治療老年急性化膿性膽囊炎的療效，結(jié)果表明發(fā)病72 h手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間顯著優(yōu)于發(fā)病72 h，且切口感染率、膽管損傷率、肺內(nèi)感染率、膽漏率顯著降低，這與發(fā)病72 h后局部炎癥水腫導(dǎo)致解剖層次不清，極易出血，可能對膽管及其他臟器產(chǎn)生損傷有關(guān)[22]。手腹腔鏡切除膽囊術(shù)及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)胃腸減壓時間、術(shù)后排氣時間、抗感染治療時間、愈合時間均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。綜上所述，老年急性化膿性膽囊炎在確診后應(yīng)盡快接受手術(shù)治療，不同方法各有利弊，手術(shù)時應(yīng)根據(jù)患者身體情況、病理特征等合理選擇手術(shù)方式。

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