乳腺癌復發轉移前后激素受體、HER-2表達的改變及其臨床意義

王英哲，司 文,2，楊俊蘭

1解放軍總醫院 腫瘤內科，北京 100853；2南開大學醫學院，天津 300071

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，嚴重威脅著女性的健康。國際癌癥研究中心(IARC)統計(GLOBOCAN2012)，乳腺癌發病率為全部惡性腫瘤的第2位，居女性惡性腫瘤發病率的第1位[1]。我國2009年乳腺癌發病率居全部惡性腫瘤的第6位(21.21/105)，為女性惡性腫瘤發病率第1位(42.55/ 105)，女性惡性腫瘤死亡率第5位(10.24/105)[2]。乳腺癌的治療并非單純根據腫瘤的TNM分期，對于病理類型及分子分型不同的患者需進行個體化治療，激素受體表達陽性的患者建議接受內分泌治療，Her-2陽性的患者建議接受抗Her-2的靶向治療。近年來，越來越多的臨床工作者發現乳腺癌發生復發、轉移后，其復發轉移灶的病理特征與原發灶相比可出現一定的改變，并對腫瘤的治療方案有一定的指導作用[3-4]。本文探討乳腺癌原發灶與轉移灶中激素受體變化及Her-2表達變化的發生率，分析分子表型的改變與無病生存時間(disease-free survival，DFS)及腫瘤大小、淋巴結轉移的關系。

對象和方法

1 研究對象 本研究納入175例解放軍總醫院收治的乳腺癌術后出現復發轉移的患者，所有患者均行手術切除原發灶，經病理證實為乳腺癌，確診時年齡23 ~ 81歲。復發或轉移時均行活檢診斷為乳腺癌的復發或轉移病灶，所有病例均有完整病歷資料及存檔的病理標本。

2 標本處理及結果判讀 將所有取得的病理標本經固定后行4μm厚連續切片，分別行蘇木精-伊紅染色(hematoxylin and eosin stain，H&E stain)及免疫組織化學染色(immunohistochemistry，IHC)，必要時行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，FISH)檢測[5]。染色后由2名病理醫師進行ER、PR、Her-2結果的判讀。具體標準：隨機選取5個高倍視野，計數500個以上細胞，根據陽性細胞數及細胞染色強度進行判讀：1)雌激素受體(estrogen receptor，ER)/孕激素受體(progesterone receptor，PR)判讀：無陽性細胞，計為“陰性”；1%以上細胞陽性即計為“陽性”[6]；2)Her-2判讀：Her-2陽性部位為細胞膜或細胞質中，“+++”以上者(過表達)為陽性，若為“+～++、++、++～+++”者則行FISH檢測，提示基因擴增者記為陽性[7]。

3 統計學處理 所有統計數據均采用SPSS22.0進行統計學分析。率的比較采用McNemar χ2檢驗，定性數據采用Wilcoxon秩和檢驗。Kaplan-Meier法計算生存率及繪制生存曲線，單因素分析選用Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 復發轉移前后激素受體、Her-2表達 175例中局部復發39例，淋巴結轉移17例，骨及軟組織轉移22例，內臟及其他遠處轉移94例(同時發生多發轉移者以最早出現癥狀處為主)。其中113例(64.6%)發生復發轉移前后ER表達一致，62例(35.4%)ER表達發生改變，轉陽者19例(10.7%)，轉陰者43例(24.6%)，陰轉率(由陽性轉為陰性)高于陽轉率(由陰性轉為陽性)；發生復發轉移前后PR表達一致者106例(60.6%)，69例(39.4%) PR表達發生改變，其中轉陽者25例(14.3%)，轉陰者44例(25.1%)，陰轉率高于陽轉率。其中128例進行復發轉移前后的Her-2表達狀態檢測(IHC或FISH)，5例Her-2陽性患者在術后輔助治療中曾應用赫賽汀靶向治療。109例(85.2%)復發轉移前后Her-2表達狀態一致，其中20例(15.6%)復發轉移前后均為陽性，89例(69.5%)均為陰性；19例(14.8%)復發轉移前后Her-2表達狀態發生變化，其中2例(1.6%)由陽性改變為陰性，17例(13.3%)由陰性變為陽性，陽轉率大于陰轉率。經McNemar χ2檢驗，復發轉移前后ER、PR、Her-2的陰轉率與陽轉率均有統計學差異。見表1。

2 復發轉移前后激素受體表達與Her-2表達的關系 對具有完整激素受體及Her-2表達檢測資料的128例分析：激素受體(hormone receptor，HR)陽性、Her-2陰性這一預后較好的病理類型乳腺癌患者比例由初診時的59.38%降低為復發轉移后的48.44%；而預后較差的激素受體陰性、Her-2陽性乳腺癌由6.25%上升為14.06%，提示乳腺癌患者在出現復發轉移后，腫瘤的惡性程度有升高趨勢。見表2。

3 復發轉移后多次病理活檢中激素受體、Her-2表達情況 175例中，18例在出現復發轉移后多次(≥2次)行病理取材進行檢測，均有完整的激素受體表達檢測，其中10例具有完整的Her-2表達檢測，11例(61.11%)在出現復發轉移后的疾病進展中未再出現ER受體表達改變，7例(38.89%)出現ER表達變化；12例(66.67%)在出現復發轉移后的疾病進展中未再出現PR受體表達改變，6例(33.33%)出現PR表達變化。10例具有2次Her-2表達檢測資料的患者中，9例(90.00%)在出現復發轉移后的疾病進展中未再出現Her-2表達改變，1例(10.00%)出現Her-2表達變化。

4 復發轉移前后激素受體、Her-2表達 與腫瘤大小、淋巴結轉移關系175例中143例初診時腫瘤大小資料記錄如下：T02例，T159例，T271例，T311例；168例術中進行淋巴結清掃的患者中，N073例，N148例，N230例，N317例。對復發轉移前后ER、PR、Her-2的表達狀況與腫瘤大小及淋巴結轉移情況進行組間比較(復發轉移前后表達一致組及發生改變組)，發現乳腺癌患者發生復發轉移前后，ER、Her-2的表達是否發生改變與初診時腫瘤大小相關，PR的表達是否發生改變與初診時腫瘤大小不相關(表3)；ER、PR、Her-2的表達是否發生改變與淋巴結轉移不相關(PER=0.911，PPR=0.526，PHer-2=0.347)。

5 復發轉移前后不同激素受體及Her-2表達的DFS比較 175例乳腺癌患者的中位DFS為36.4個月(95% CI：30.6 ~ 40.8)。復發轉移前后HR均為陽性組、HR前陽后陰組、HR前陰后陽組、HR前后均為陰性組的DFS有逐漸縮短的趨勢，DFS分別為41.7個月(95% CI：10.4 ~ 27.0)、37.2個月(95% CI：22.0 ~ 52.5)、25.7個月(95% CI：0.0 ~ 67.0)、18.7個月(95% CI：10.4 ~ 27.0)，組間比較P=0.096。其中128例按復發轉移前后Her-2表達不同分為Her-2前陽后陰組、Her-2前陰后陽組、Her-2前后均為陰性組、Her-2前后均為陽性組，其中Her-2前陽后陰組僅2例患者，組間例數差異太大，無法進行總體比較，但其余3組間DFS有逐漸縮短的趨勢，分別為前陰后陽組43.7個月(95% CI：19.1 ~ 68.4)、前后均為陰性組33.0個月(95% CI：27.1 ~ 38.9)、前后均為陽性組26.1個月(95% CI：28.1 ~ 37.2)。見圖1。

表1 ER、PR及Her-2在乳腺癌原發灶與復發轉移灶中的表達狀態Tab. 1 Expression of ER, PR and Her-2 in primary breast cancer and its recurrent foci (n, %)

表2 激素受體與Her-2在乳腺癌原發灶與復發轉移灶中的表達關系Tab. 2 Relationship between hormone receptor and Her-2 in primary breast cancer and its recurrent foci (n, %)

表3 ER、PR及Her-2復發轉移前后表達狀態與初診時腫瘤大小的關系Tab. 3 Relation of ER, PR and Her-2 expression inprimary breast cancer and its recurrent foci and tumor size

討 論

乳腺癌是一種具有高度異質性的腫瘤。20% ~ 30%的早期乳腺癌患者術后會出現復發或轉移[8]。乳腺癌腫瘤的異質性常表現為在患者出現復發轉移后，復發或轉移部位的ER、PR、Her-2表達情況與原發灶相比發生改變[9-10]。隨著腫瘤病程的延長，部分患者在多次出現復發轉移時ER、PR、Her-2的表達情況可多次發生變化。目前對于出現復發轉移的乳腺癌患者進行再次病理活檢已經成為國際乳腺癌診療的共識。自2011年起，美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)發布的乳腺癌臨床實踐指南已經將指南中的“如有可能，對首次復發病灶活檢”修改為“首次復發時應進行活檢”。

圖1 乳腺癌患者復發或轉移前后HR、Her-2表達狀態與DFS的關系 A: HR (n=175); B: Her-2 (n=128)Fig. 1 Relation of HR and Her-2 expression in primary breast cancer and its recurrent foci and DFS A: HR (n=175); B: Her-2 (n=128)

國外報道復發轉移的乳腺癌患者中，ER、PR及Her-2的變化率分別為32.4%、40.7%及14.5%；對于出現多次復發轉移并多次行病理活檢的患者(2 ~ 6次)，分別有33.6%、32.0%、15.7%有不穩定的ER、PR及Her-2受體表達狀態，即在疾病進展過程中出現≥1次受體表達改變[11]。有研究者分析了119例復發轉移前后ER、PR、Her-2受體的不一致率分別為13.4%、39%和11.8%；提示在出現復發轉移患者中，受體表達狀態改變為三陰型的患者預后最差[12]。另有證據表明，對復發轉移乳腺癌患者行再次病理活檢后，其病理結果中的ER表達水平可作為評價晚期乳腺癌患者預后的因素；即對于ER陽性的晚期乳腺癌患者，復發轉移后即使ER陽性狀態保持不變，若患者的ER水平由初診時的＞50%下降為復發后的10% ~ 50%，提示患者預后不良[13]。

本研究結果顯示，ER、PR及Her-2的前后不一致率分別為35.43%、39.43%及14.84%，與國外報道相近。ER、PR的陽轉率分別為10.86%、14.29%，陰轉率分別為24.57%、25.14%，陰轉率均高于陽轉率(PER=0.003，PPR=0.030)。Her-2的陽轉率為13.28%，陰轉率為1.56%，陽轉率高于陰轉率(P=0.001)。同時發現乳腺癌患者發生復發轉移后，激素受體陽性、Her-2陰性的患者比例由59.38%降低為48.44%，而激素受體陰性、Her-2陽性患者比例由6.25%上升為14.06%，提示復發轉移后腫瘤的惡性程度較前有升高趨勢。此外，175例中，18例復發轉移后曾行≥2次病理檢測，其中10例具有Her-2表達的多次檢測結果。ER、PR、Her-2表達狀態在復發轉移后的疾病進展中表達為不穩定狀態的患者比例分別為38.89%、33.33%、10.00%。這一結果也接近國外文獻中報道的晚期乳腺癌患者疾病進展中ER、PR、Her-2表達狀態不穩定患者的比例，雖然病例數較少，仍提示了在疾病進展中，由于腫瘤的異質性，多個或多次復發轉移部位的組織受體的表達情況可能存在不一致。

現有研究表明，腫瘤組織內的基因異質性貫穿于腫瘤發生發展的全過程。隨著腫瘤組織的生長和病程的延長，同一起源的腫瘤細胞可演化成為不同的克隆亞型，在腫瘤的治療中(化療和靶向治療)，通過達爾文選擇作用導致腫瘤的耐藥及治療失敗[14-18]。而在本研究中，我們同樣發現乳腺癌患者發生復發轉移前后ER、Her-2的表達狀態是否發生改變與初診時腫瘤大小相關。進一步驗證了乳腺癌在生長過程中，隨著腫瘤的生長，腫瘤的瘤內的異質性也趨于增大。

比較復發轉移前后不同HR、Her-2表達情況患者的DFS，其中復發轉移前后ER均為陽性組、前陽后陰組、前陰后陽組、前后均為陰性組的DFS有逐漸縮短的趨勢(P=0.096)，接近統計學意義，考慮到樣本含量限制，增大病例數可能達到統計學意義；初診時Her-2表達狀態為陽性的患者，DFS相比初診時Her-2陰性的患者更短。說明無論是原發灶還是轉移灶，受體陽性、Her-2陰性細胞均具有較緩和的生物學行為。

綜上，乳腺癌具有高度異質性，當出現復發轉移后，部分患者的ER、PR及Her-2表達相比初診時可能發生改變，腫瘤大小也可能是受體表達發生改變的影響因素，對首次出現復發轉移的患者需進行病理活檢已經成為共識。隨著晚期乳腺癌患者病程的進展，臨床治療中常出現治療方案與患者治療反應不一致的情況，此時應當考慮患者復發或轉移灶的受體表達狀態較前發生了改變，可對晚期乳腺癌患者的新發轉移部位進行再次病理活檢，明確受體表達狀態，從而選擇更加適合晚期乳腺癌患者的個體化治療方案。

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