短波紫外線聯合低能量激光照射促進結腸癌術后傷口竇道快速愈合1例

馬 玲，戈含笑，肖紅雨，張立寧，萬 蕾，耿雨涵，王 艷

解放軍總醫院 康復醫學中心，北京 100853

病例資料

患者男性，48歲，確診為(乙狀)結腸潰瘍型中分化腺癌。2014年12月15日于解放軍總醫院普通外科行腹腔鏡下乙狀結腸癌根治切除術，臍上緣弧形切口長約1 cm，下腹部正中切口長約10 cm，術后經右下腹壁Trocar孔放置引流管。手術后3周腹壁手術切口處仍然出現局部紅腫，皮下硬實；傷口末端有深約3 cm的竇道，難以愈合，且不斷排出綠色膿性滲出物，有惡臭味；引流孔愈合不徹底，深約0.5 cm，有黃色膿性滲出物，每日進行清創治療，傷口竇道難以愈合。2015年1月9日來我科光磁療治療室診治，以光波照射法對患者傷口和竇道治療：取出竇道內無菌紗布及引流條，用碘伏棉簽對傷口和竇道內的分泌物進行清創處理后，使用波段660 nm，波形為直流波，總功率360 Hw的低能量激光照射患者傷口和竇道；再用短波紫外線分區照射竇道內部和體表傷口以及紅腫部位。連續照射7 d，1次/d。

照射方法：1)采用漢唐集成股份有限公司生產的LA1200型負壓多頻激光治療儀以低能量激光(LLLT)[1]照射患處，直接垂直照射患處，照射距離2 cm；660 nm直流波，頻率50 Hz，功率360 Hw，1次/d，每次10 min。2)再用ZYY-9型短波紫外線治療儀對竇道內部、引流口、手術切口進行短波紫外線[2]分區照射。細石英石導子將紫外線深入竇道內部，由竇道底部開始，由下至上每隔0.2 ～0.3 cm分區照射，然后體表照射傷口竇道外部紅腫區域。照射時間和劑量：早期竇道內存在大量綠色滲出物，大劑量照射殺死并破壞細菌的生長繁殖，體腔22 s/次，體表15 s/次；中期竇道內滲出物由膿性轉為血性，降低計量照射，促進新生肉芽組織的生長，體腔15 s/次，體表10 s/次；后期進一步促進竇道的愈合，體腔10 s/次，體表6 s/次。

評價方法：按照國際TIME原則設計傷口評估與判斷標準，以及“一視二嗅三觸四量五攝六錄”的方法對傷口的變化進行詳細記錄評估(表1)。根據傷口和竇道的評估結果來確定每日紫外線的劑量：當表皮紅腫、分泌物成膿性時，應采取重疊法照射體表傷口，控制傷口的炎癥和范圍，體腔內照射需要用大劑量紫外線分區照射腔隙內的組織，以達到殺死細菌，控制炎癥的目的；當體表紅腫程度好轉，滲出液性質由膿性轉為血性時，紫外線照射劑量應該減弱，小劑量照射來促新鮮肉芽組織生長和傷口愈合。

治療之前，患者手術切口周圍皮膚大面積紅腫并伴有明顯疼痛，竇道和引流口內有大量綠色和黃色滲出液，伴有嚴重惡臭味。光波照射第2天，竇道分泌物滲出量有所減少，引流口滲出液顏色由黃色轉變為淺黃色，且臭味明顯減輕。照射第3天，切口紅腫程度有所減輕，紅腫范圍較治療前縮小50%面積，破潰處大部分結痂愈合；竇道深度和直徑顯著縮小，分泌物顏色由綠色變為淺綠色，臭味也有所改善；引流口膿性滲出明顯減少，出現新鮮肉芽組織。照射第4天，竇道分泌物轉為紅色，由膿性轉為血性，且滲出量進一步減少，新鮮肉芽組織開始生長，竇道進一步縮小。照射第5天，引流口結痂，無滲出物。照射第6天，竇道無膿性分泌物，臭味消失，道口直徑僅0.2 cm。照射第7天，切口紅腫程度明顯減輕，縫線處顏色顯著變淺；切口末端竇道膿性滲出消失，竇道完全愈合；引流口膿性滲出消失，傷口結痂。見圖1，圖2。

討 論

結腸癌手術為二類手術，術后切口和引流口極易感染，而長期感染會導致傷口無法愈合，形成竇道[3]。腹壁切口感染竇道形成后，由于癌癥患者往往存在身體功能弱、免疫力低下、營養不良等因素，局部易反復破潰流膿，長期不愈，同時伴有紅腫疼痛，給病人帶來巨大肉體痛苦和精神壓力[4]。

本患者術后切口竇道長期不愈合，多次外科清創后仍然反復破潰，且伴有大量膿腫滲出。針對患者病情、腹部切口大小、竇道和引流口形成的時間、深度、竇道口的大小、滲出物情況，在治療中選取低能量激光與短波紫外線相結合的方法，對患者進行光學治療。

表1 光波連續照射7 d患處的愈合進程Tab. 1 Healing processes of affected part after continuous light irradiation for 7 days

圖1 光波連續照射竇道的變化 A： 第1天； B： 第2天； C： 第5天； D： 第7天Fig. 1 Changes of sinus with light radiation A: day 1; B: day 3; C: day 5; D: day 7

圖2 光波連續照射引流口的變化 A： 第2天； B： 第3天； C： 第5天Fig. 2 Changes of drainage with light radiation A: day 2; B: day 3; C: day 5

紫外線是現代理療中一種強有力的抗炎因子，其對組織的急性感染性炎癥有顯著效果，對致病性微生物有直接殺滅作用，可以有效地控制炎癥和感染[5-6]。尤其是253 ～ 260 nm波段的短波紫外線，對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌以及銅綠假單胞菌等細菌有強大的殺傷力，同時，短波紫外線的光化學作用很強，可以激活誘發表皮細胞釋放免疫因子，從而提高機體的免疫力[7-8]?？傊?，短波紫外線光化學作用強，安全性好，致癌作用小，有很大的臨床作用。

激光對機體具有快速、高效修復的作用[9]。激光產生熱、光化學、電磁波和機械等效應并與機體生物分子相互作用，對機體產生刺激和調節作用，引起廣泛的光譜效應，改善血液循環，促進細胞再生，增進代謝過程，有效地解除組織的“缺氧”狀態，從而使炎癥吸收和水腫消退，加速新鮮組織生長[10-12]。治療中選取的低能量激光為660 nm波長，恰處在“人體透射效應窗口”內，對組織有很強的穿透能力(有效作用深度達7 cm)，能快速作用于壞死組織深處，從而達到快速良好的治療效果[13-14]。

短波紫外線配合低能量激光的相互作用，在殺死大量細菌感染的同時，能夠促進新鮮組織的快速生長，使患者傷口竇道7 d內完全愈合。但是，在進行低能量體激光和短波紫外線照射治療的同時，需要注意以下問題：在進行光波治療時，正常皮膚部位以及眼部必須做好防護，防止光源的直接傷害；紫外線照射之前，最好先測定該患者紫外線的生物劑量，尤其是免疫功能低下以及對光敏感的患者，若患者急需立即就診，可以采用平均生物劑量作為首次生物劑量，再根據紅斑反應情況酌情調節劑量；在照射體腔、竇道內時，必須先將內部的分泌物以及壞死組織清理干凈，再進行照射，照射過程中，導子必須盡量深入最底端開始照射，由下至上盡可能照射內部每一部位，避免死角出現；體腔照射后，體腔口照射劑量應該低于腔內，避免體腔口先于體腔內部愈合，從而影響治療；紫外線聯合激光照射時，應該先進行低能量激光照射，后進行短波紫外線照射，防止激光引起紫外線照射的生物劑量加大，導致紅斑反應劇烈等不良光化性損傷。所以，在臨床應用中，如何正確規范地使用各種光療，控制照射劑量，是快速促進術后傷口竇道愈合的關鍵?？傊?，短波紫外線配合半導體激光的相互作用，不僅避免了多次清創手術帶來的痛苦，同時加速了傷口的愈合，為癌癥患者下一步的化療爭取了時間，打下了良好的身體基礎。

1 Avci P， Gupta A， Sadasivam M， et al. Low-level laser （light）therapy （LLLT） in skin： stimulating， healing， restoring［J］. Semin Cutan Med Surg， 2013， 32（1）： 41-52.

2 Sullivan PK， Conner-Kerr TA. A comparative study of the effects of UVC irradiation on select procaryotic and eucaryotic wound pathogens［J］. Ostomy Wound Manage， 2000， 46（10）： 28-34.

3 Fajobi OA， Bari N， Mekwan J， et al. Chronic abdominal wall sinus and recurrent abscesses caused by a foreign body after laparotomy［J］. J Wound Care， 2005， 14（9）： 427-428.

4 Eker B， Ozaslan E， Karaca H， et al. Factors affecting prognosis in metastatic colorectal cancer patients［J］. Asian Pac J Cancer Prev，2015， 16（7）： 3015-3021.

5 王興林， 高良澍. 短波紫外線照射對B細胞抗體分泌及轉化的影響［J］. 中華理療雜志， 1990， 13（4）： 198-200.

6 Macleod AS， Rudolph R， Corriden R， et al. Skin-resident T cells sense ultraviolet radiation-induced injury and contribute to DNA repair［J］. J Immunol， 2014， 192（12）： 5695-5702.

7 Dai T， Kharkwal GB， Zhao J， et al. Ultraviolet-C light for treatment of Candida albicans burn infection in mice［J］. Photochem Photobiol， 2011， 87（2）： 342-349.

8 Dai T， Vrahas MS， Murray CK， et al. Ultraviolet C irradiation：an alternative antimicrobial approach to localized infections?［J］. Expert Rev Anti Infect Ther， 2012， 10（2）： 185-195.

9 Mester E， Spiry T， Szende B， et al. Effect of laser rays on wound healing［J］. Am J Surg， 1971， 122（4）：532-535.

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11 WALT. Recommended treatment doses for Low Level Laser Therapy， 2010［S/OL］. http：//waltza.co.za/documentation-links/ recommendations/dosage-recommendations.

12 Kana JS， Hutschenreiter G， Haina D， et al. Effect of low-power density laser radiation on healing of open skin wounds in rats［J］. Arch Surg， 1981， 116（3）： 293-296.

13 Xu Y， Lin Y， Gao S. Study on the selection of laser wavelengths in the intravascular low-level laser irradiation therapy［J］. Lasers Med Sci， 2015， 30（4）： 1373-1376.

14 Percival SL， Francolini I， Donelli G. Low-level laser therapy as an antimicrobial and antibiofilm technology and its relevance to wound healing［J］. Future Microbiol， 2015， 10（2）： 255-272.