美國梅奧醫學中心的內分泌?？漆t師培訓及啟示

郭清華，后曉南

1解放軍總醫院 內分泌科，北京 100853；2美國梅奧醫學中心，羅切斯特，明尼蘇達州 55905

在2014年度美國醫療機構綜合排名中，梅奧醫學中心(Mayo Clinic)一舉成為美國醫療機構綜合排名的第一名，梅奧的內分泌?？茊雾椗琶麆t長達16年排名第一。經過梅奧醫學中心內分泌?？婆嘤栠^的內分泌醫生一直以來供不應求、好評如潮。是什么使梅奧的內分泌學科在競爭異常激烈的全美醫療機構中脫穎而出？梅奧訪學的經歷使作者有機會近距離觀察。除了“患者利益高于一切”的服務理念和先進而豐富的醫院管理體制作為保障外，嚴謹的內分泌?？漆t師培訓教育制度同樣是促使梅奧內分泌學科保持“基業長青”的重要原因之一。本文簡要介紹美國內分泌?？漆t生培訓制度，并對梅奧醫學中心的內分泌?？漆t生培訓特點進行剖析，概括總結其值得我們學習的舉措。

1 美國內分泌醫生的培訓體系

美國內分泌醫生的培訓與全美專科醫生一樣，整個教育過程除了高中之前的基礎教育之外，包括醫學預科或相關學科的本科教育、醫學院校教育、住院醫師培訓和?？漆t師培訓等多個階段。首先要完成為期4年的醫學預科或相關學科本科教育，取得學士學位后，才有資格參加醫學院入學考試(MCAT)和申請醫學院，之后進入所申請到的醫學院校進行醫學知識的專門教育。醫學院學制為期4年，前兩年學習醫學基礎課程，后兩年學習臨床課程和臨床見習，畢業后授予醫學博士學位(Medical Doctor，MD)。

內分泌醫師首先要獲得執業資格，這與美國其他醫師一樣，共分3階段考試獲得。通常在醫學院校二年級基礎課程學習完成后，醫學生會參加醫師執照的第一部分考試；在四年級臨床醫學課程學習結束后參加醫師執照第二部分考試，以獲得預執業資格；獲得了預執業資格后，大多數臨床培訓就合法化了。在畢業后1 ～ 3年內再參加執業醫師考試獲得執業資格，從法律上即獲得了合法的獨立執業資格[1-2]。

要成為內分泌醫師，還需要獲得內分泌專科醫師資格證書。內分泌醫師在醫學院校畢業后需要進行大內科住院醫師培訓和內分泌?？婆嘤枴Ｗ≡横t師培訓是從事醫生工作必須經歷的，而內分泌?？漆t師培訓則只有從事該?？漆t療工作的才需要。全美有1 700所醫院接受住院醫師培訓，每年由醫學教育聯合委員會制訂下年度全國住院醫師培訓計劃，并由醫學教育委員會認可，匯編成住院醫師培養計劃指南，向全美以及國外醫學院畢業生提供訓練職位。醫學院畢業生根據志愿申請培訓職位，通過全美統一的住院醫師遴選系統匹配到教學醫院進行為期3 ～ 6年的大內科住院醫師培訓。第一年為實習醫師，完成第一年的培訓后可以參加上述提到的執照考試的最后一個環節，通過后就可拿到州政府的醫師執照。如果想從事內分泌?？?，需要申請加入內分泌醫師培訓專業項目，培訓年限為2 ～ 3年。完成培訓后，必須通過內分泌?？莆瘑T會規定的考試，才可獲得內分泌?？漆t師資格證書，從而能夠從事內分泌的醫療工作[1-2]。

美國是世界上最早實施?？漆t師準入管理制度的國家之一。早在1917年就成立了第一個?？莆瘑T會(眼科委員會)，被稱為該項制度實施的開端。1933年創建了全國性的?？茰嗜牍芾砺摵辖M織-美國?？漆t師委員會(ABMS)，俗稱Board。其主要職能是為有資格的醫生提供專科醫生的資質認定，也對畢業后醫學教育和專業實踐標準制訂等起到了積極的推動作用。專科委員會通過控制和調節?？漆t生的數量來保證?？品盏馁|量和水平[3-4]。

2 梅奧的內分泌?？漆t師培訓制度

梅奧是美國著名的專科醫師培訓基地之一，長期重視醫療技能的訓練和醫學知識的傳播，并形成了自己獨特的實踐模式。梅奧內分泌?？婆嘤柶鹗加?969年，每年從眾多的報名者中遴選出到內分泌培訓的學員只有4 ～ 5人，目前有150名學員在這里參加過培訓。在梅奧工作的40名左右內分泌專家教授擔任培訓導師。能到梅奧培訓是即將從事該專業醫生的夢想和一生值得炫耀的資本[5]。

與多數兩年內分泌培訓的學制不同，梅奧培訓的平均學制為3年。第1年在內分泌不同亞專業和相關輔助科室進行輪轉。亞專業包括糖尿病組、肥胖組、骨代謝組、甲狀腺組、營養組、垂體腎上腺性腺組等；相關輔助科室有病理科、放射科、檢驗科等。在每個部分輪轉期間，工作都是在上級醫生指導下完成。除了常規的醫療技能培訓外，梅奧要求學習者用1年時間從事與臨床有關的科研訓練?？蒲泄ぷ饕话惆才旁诘?年，由學員自己選擇課題，可以是臨床相關的課題，也可以是實驗室相關的基礎課題。需要選定指導老師，一般是內分泌專家，也可以是相關基礎研究的教授，從構思、設計、試驗、論文撰寫形成完整的培訓過程。第3年重新回到內分泌臨床工作中。經過3年的培訓，學員們不僅有過硬的臨床水平，還有良好的科研思維。值得一提的是，梅奧每年有1 ～2個臨床科研(CI)位置，申請到的臨床學員經過這個培訓后，將來工作以臨床科研為主。

除了日常的臨床和科研工作外，都要進行學術匯報或病例分析。時間安排在午餐期間，內容由學員們自選，涉及疾病的診斷、鑒別診斷、治療、檢查、爭議、進展等，聽眾是其他學員和科室的醫生，一邊進行簡單的午餐，一邊隨時提問和交流。每次結束后評價表發到與會人員郵箱，就演講人員的表述內容、邏輯性、清晰性、文獻復習情況、聽眾參與互動程度等進行打分評價。通過反復的學術演講以及聆聽老師的講座，學員們不僅梳理了專業知識，也鍛煉了表達能力。

培訓的最后一年，學員們需要參加由美國臨床內分泌醫師學會(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)負責組織的為期1周的專業培訓課程，授課內容重點放在內分泌領域的常見病和多發病上，如糖尿病、甲狀腺和骨質疏松癥，同時部分課時為垂體、腎上腺疾病，還有影像學、疾病分類、就業指導等。授課形式多樣，重點放在實際操作和檢查結果分析上，如胰島素泵操作、甲狀腺結節超聲檢查、甲狀腺結節穿刺活檢等，這些操作課被稱為實驗課，上課時學員被分成各個小組，由指導老師現場指導操作，學生之間互相做甲狀腺超聲，而甲狀腺結節穿刺是在指導老師制作的模型上模擬進行的，過程非常逼真。經過這樣一個操作性很強、具有針對性的就業指導課程，對即將踏上?？漆t生道路的學員們是一個必不可少的、重要的實踐，同時有助于他們通過Board考試拿到?？漆t生證書。

梅奧內分泌?？婆嘤栙|量高并被全美認可和推崇，是基于梅奧出色的醫院管理、流暢的診療程序和整體的配套醫療水平的完美結合。梅奧的醫院管理全美聞名，是醫院管理的典范。內分泌科不僅有高超的醫療診治水平，還有至高的學術聲譽。

3 對我國內分泌?？漆t生培訓的啟示

由于我國醫學教育制度和美國的差異，內分泌?？漆t生的培訓制度雖然近年不斷得到重視并取得了很大進步[6-7]，仍需要不斷吸取國外理念，精益求精。概括而言，有以下值得我們學習和借鑒的方面：1)醫學生從醫學院校畢業完成住院醫師的培訓和輪轉后，需要經過為期2 ～ 3年的內分泌專科培訓并獲得證書，培訓地點需要有資質審核。2)有獨立機構對?？漆t生培訓制訂計劃、章程、程序、驗收和考核，統一標準，形成制度，并組織培訓課程，規范培訓內容。針對內分泌領域常見病、多發病為主培訓，以可操作性、實用性、貼近臨床等為特點，并以確保即將進入內分泌專科診療的?？漆t生能夠勝任將要面臨的工作為培訓目標。3)實行雙向選擇制度，醫院內分泌科面試申請培訓的醫生，根據醫院實際情況決定培訓時間及是否加入科研培訓計劃。4)科研培訓的導向以臨床為主，傾向臨床科研思維、臨床回顧性、前瞻性、病例導向等臨床研究，以及具有臨床轉化潛能的研究。

當然，一個良好運行和有效的培訓計劃，還有賴于完善的醫療保險制度、逐級分層的診療程序和切實可行的醫療體制作為保障，大環境和小環境的完美結合，才能暢通運行。

1 王曉陽.美國的醫學教育［J］.世界教育信息，2007（5）：72-75.

2 邵潔，許鐵峰，張勘.美國的?？漆t師制度探析及中國?？漆t師制度建立的思考［J］.中國衛生資源，2011，14（6）：361-363.

3 Miller SH. American board of medical specialties and repositioning for excellence in lifelong learning： maintenance of certification［J］. J Contin Educ Health Prof， 2005， 25（3）： 151-156.

4 The American Board of Medical Specialties［EB/OL］. http：//www. abms.org/about-abms.

5 Fye WB. Presidential address： The origins and evolution of the Mayo Clinic from 1864 to 1939： a Minnesota family practice becomes an international “medical Mecca”［J］. Bull Hist Med， 2010， 84（3）：323-357.

6 任國勝，陳鴻雁，羅天友，等.?？漆t師培訓工程是21世紀醫學人才的成長平臺［J］.醫學教育探索，2009，8（2）：128-129.

7 郭煜， 馮浩， 朱曉霞. ?？漆t生培訓工作重點問題探討［J］. 中國現代醫生， 2010， 48（22）： 98.