泉州地區325例兒童肺炎支原體肺炎的流行病學特征變化

李聯僑　陳瓊華　林志斌　蘇麗端

摘要 目的：總結泉州地區2007年1月-2012年12月住院兒童肺炎支原體肺炎流行病學特征變化趨勢。方法：2007年1月2012年12月收治兒童肺炎支原體肺炎患兒325例，回顧性分析其臨床癥狀及體征、肺外損害、胸片或肺部CT特點及住院時間（2007-2008年，2009-2010年，2011-2012年），分析變化趨勢。結果：臨床表現：所有患兒均有不同程度發熱、咳嗽、喘息、呼吸困難、胸痛、肺外損害；3個階段的發熱病程中位數分別為4.6 d、8.4 d和11.7 d（u=3.22，P<0.01）；呼吸困難或喘息分別為5.1%、9.8%、16.8%；胸痛分別為8.2%、14.7%、28.8%（x²=7.24、16.93，P<0.01）；肺外損害發生率分別為15.3%、27.5%、37.6%（X 2=13.35，P<0.01）；差異均有統計學意義（P<0.05）。肺部合并肺不張和（或）胸腔積液發生率分別為9.2%、25.5%、36%，差異有統計學意義（x²=21.4，P<0.01）；合并閉塞性細支氣管炎發生率分別為1.02%、2.94%、7.2%，差異有統計學意義（P<0.05）；3個階段住院時間中位數分別為7.5 d、9.2 d、13.8 d，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：泉州地區近年的兒童肺炎支原體肺炎的病情、病程有逐年加重及延長趨勢，肺內并發癥及肺外損害發生率呈增加趨勢，提示兒童肺炎支原體肺炎治療難度提高。

關鍵詞 肺炎支原體；肺炎；癥狀及體征；兒童

肺炎支原體（MP）感染性肺炎發病率目前約占兒童社區獲得性肺炎10%～30%，治療上均采用大環內酯類抗生素治療，療程長而病情反復，MP肺炎最多見的是合并肺不張，病情遷延，甚至引起閉塞性細支氣管炎、肺纖維化、肺壞死等后遺癥。我們對2007年1月-2012年12月住本院呼吸科的兒童肺炎支原體肺炎患兒的臨床表現、體征、胸片等資料特征的變化趨勢進行回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

2007年1月-2012年12月收治符合《實用兒科學》MP肺炎的診斷標準患兒325例，男176例，女149例；年齡3個月～15歲，<3歲56例，≥3歲269例，平均年齡（6.5±5.8）歲。2007年1月-2008年12月98例，男57例，女41例；2009年1月2010年12月102例，男63例，女39例；2011年1月-2012年12月125例，男74例，女51例；3個階段患兒的年齡及性別差異無統計學意義（x²=2.31、1.98，P>0.05）。

病原學檢查：所有患兒均作鼻咽分泌物及血清學檢查，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測血清MP的特異性IgM抗體，用熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）法測鼻咽分泌物MP-DNA，拷貝數>10⁴為陽性或血支原體抗體IgM滴度>1：160可確診。熒光定量PCR試劑由中山大學達安基因診斷中心提供，應用PE5700型基因檢測系統進行PCR擴增及數據處理。

觀察分析方法：登記所有患兒的臨床癥狀體征情況（包括發熱病程長短、喘息、呼吸困難等）及實驗室檢查資料，以及肺外表現，胸片和（或）肺部HRCT提示肺不張、胸腔積液的發生率，住院病程等情況，回顧性分析對比不同階段（2007-2008年；2009-2010年；201 1-2012年1的臨床流行病學特征變化。

統計學方法：計數資料間的比較用x²檢驗，發熱病程和住院天數以中位數（四分位數間距）表示，發熱病程和住院時間比較應用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

臨床表現：325例肺炎支原體肺炎（MPP）患兒有309例（95.1%）不同程度發熱，發熱病程2～28 d，熱峰37.5～42℃；2007-2008年的發熱病程中位數分別為4.6（2.5±7.8）d；2009-2010年的發熱病程中位數分別為8.4（3.5±12.6）d；2011-2012年的發熱病程中位數分別為11.7（5.2±15.8）d，差異具有統計學意義（U=3.22，P<0.01）；所有的MPP患兒均有咳嗽，多呈刺激性干咳，伴呼吸困難或喘息2007-2008年5例（5.1%），2009-2010年10例（9.8%），2011-2012年21例（16.8%）（X²=7-24，P<0.05）；伴胸痛2007-2008年8例（8.2%），2009-2010年15例（14.7%），2011-2012年36例（28.8%），差異具有統計學意義（x²=16.93，P<0.01）；2007-2012年的所有MP肺炎患兒間肺外系統受累有90例（27.7%），主要表現以心血管系統、神經系統、消化系統、泌尿系統、血液系統損害、皮疹、關節炎。2007-2008年發生肺外損害的患兒15例（15-3%），2009-2010年28例（27.5%），2011-2012年高達47例（37.6%），肺外損害發生率呈逐漸增多趨勢，各個階段比較，差異有統計學意義（X²=13.35，P<0.01）。

肺部并發癥：胸x線片主要表現肺紋理增粗增多呈網點狀改變，同時可見大小不等薄片影，密度不均勻，邊緣模糊。伴肺部大片狀陰影15例；或斑片狀陰影25例，或肺門陰影38例，或伴有胸腔積液12例。肺部HRCT提示肺不張或（和）胸腔積液80例（24.6%），其中15例（4.6%）表現有磨玻璃影，伴發于高密度實變病灶周圍，或在磨玻璃影內部結節狀或斑片狀密度增高的實變影，支氣管壁增厚。2007-2012年兒童肺炎支原體肺炎的肺部合并癥比較，見表1。

治療及病程比較：所有患兒抗生素均選用大環內酯類藥物，給予口服或靜滴阿奇霉素10 mg/（kg·d），3～5 d 1個療程，停3～5 d進行下1個療程；或靜滴紅霉素15～30mg/（kg·d），1次，d，連續靜滴14 d。有并發癥者予出院后門診繼續靜滴紅霉素或阿奇霉素口服2—3個療程。2007-2008年住院時間中位數7.5（3.6±10.3）d，2009-2010年的住院時間9.2（4.5±14.1）d，2011-2012年住院時間12.8（4.8±18.2）d，總住院天數有增加趨勢，差異有統計學意義（U=2.87，P<0.05）。endprint

討論

支原體是介于細菌和病毒之間的微生物，兼性厭氧，是能獨立生活的已知最小微生物，約200μm大小。引起肺炎的主要是肺炎支原體，支原體感染呼吸道的主要發病機制是病原體直接吸附侵犯呼吸道黏膜上皮造成損傷和機體的免疫應答產生免疫性炎性損害。本組患兒支原體肺炎主要的臨床特征如下：兒童支原體肺炎多見于年長兒n-，本組患兒>3歲269例，但<3歲兒童不可忽視，臨床表現反復發熱309例（95.1%），發熱病程2～28 d，熱峰37.5～42℃；2007-2008年的發熱病程4.6 d（2.5±7.8）；2009-2010年8.4 d（3.5±12.6）；2011-2012年11.7 d（5.2±15.8），差異具有統計學意義（U=3.22，P<0.01）；咳嗽多呈刺激性咳嗽，無痰或少痰，部分伴有胸痛、喘息、呼吸困難。從本組資料顯示2007-2012年胸痛、喘息、呼吸困難癥狀及體征不同時間段有增多趨勢，與張冰報道類似。

免疫復合物介導的Ⅲ型過敏反應則是支原體致病的另一種主要機制，肺炎支原體與宿主心、肺、腦、肝、腎、平滑肌等存在著共同抗原，作為一種抗原刺激淋巴細胞產生自身抗體，形成免疫復合物，出現免疫性炎性損傷，在累及肺部的同時，也可以因此累及其他臟器，形成所謂肺外并發癥。兒童支原體肺炎易合并肺不張，主要本身支氣管發育尚不完善，在支氣管炎性腫脹和（或）痙攣致管腔狹窄的基礎上，炎性分泌物堵塞所致。文獻報道肺炎支原體可以產生毛細支氣管閉塞的病理改變。2007-2008年發生肺外損害的患兒15例（15.3%），2009-2010年28例（27.5%），2011-2012年高達47例（37.6%），肺外損害發生率呈逐漸增多趨勢，各個階段比較，差異有統計學意義（x²=13.35，P<0.01）。本組病例2007-2008年間肺部合并肺不張或（和）胸腔積液9例（9.2%）；2009-2010年肺部合并肺不張或（和）胸腔積液26例（25.5%），2011-2012年肺部合并肺不張或（和）胸腔積液45例（36%），差異有統計學意義（x²=21.4，P<0.01）。2007-2008年肺部合并閉塞性細支管炎（B0）1例（1.02%）；2009-2010年肺部合并BO 3例（2.94%）；2011-2012年肺部合并BO 9例（7.2%）；差異有統計學意義（x²=6.23，P<0.05）。對比資料顯示2007-2012年有逐年增多趨勢，考慮可能與近年來臨床醫師對肺外損害認識的不斷加強、及時進行相關檢查得以診斷有關，同時亦不排除MP感染菌株毒力變化、機體反應性改變等因素。早期肺不張與炎癥實變影不易區分，閉塞性細支氣管炎在常規胸部x線檢查難以發現，需要肺部HRCT確診。

近年來，MP肺炎難治或重癥病例明顯增多，治療效果下降，熱程明顯延長，且易合并胸腔積液和肺不張，甚至發生閉塞性細支氣管炎，有必要對這一現象的可能原因進行深入研究。大環內酯類藥物是治療兒童MP的主要藥物，近年來，MP對大環內酯類耐藥有相繼報道，兒童肺炎支原體的合并癥的增多及支原體的耐藥性增加是病情遷延的主要原因。endprint