惱人的粘連性腸梗阻

任建安 蔡曉軍

所謂梗阻，就是不通。打個簡單的比方，消化道就好比下水道，有些東西沒有順暢地排下去，堵在某處，就發生了梗阻。但我們的消化道還不完全等同于下水道，因為它有伸縮性，出現梗阻以后，在堵點的上游會不斷積聚更多的食物和消化液，導致腸管持續擴張，引起腸管不斷強烈蠕動，所以患者會感覺腹痛、腹脹;與此同時，機體會啟動保護機制，誘發惡心嘔吐，以盡量減少梗阻上游來的內容物。

粘連性腸梗阻分3型

正常情況下，人體的腸壁具有蠕動能力，能將腸腔內容物自動地向結腸和肛門方向運送而不受主觀意志的控制。腸梗阻指的是腸腔內容物運行受阻的病理狀態，它可以是腸壁缺血壞死、植物神經功能紊亂等導致的蠕動能力發生障礙所致，但更多的是腸管功能正常，由于機械性通行障礙所致，稱為機械性腸梗阻。機械性腸梗阻可分為腸腔內容物的堵塞、腸壁新生物致腸腔狹窄以及腸腔外的壓迫3種情形。

腹腔粘連對腸壁的壓迫、扭曲成角，是最常見的機械性腸梗阻病因，又稱為粘連性腸梗阻。

常見的粘連性腸梗阻類型有以下3種：

1.手術后導致粘連性腸梗阻

腹腔一旦打開，腹腔粘連將不可避免地發生。理論上，任何剖腹手術均會導致腸粘連。但并不是所有剖腹手術都一定發生粘連性腸梗阻。有些手術在術后發生粘連性腸梗阻的幾率較高，如脾切除術后、消化道穿孔術后、胃部分或全部切除術后、直切口行膽囊切除術者和闌尾膿腫或壞疽性闌尾切除術后。只有一種疾病在手術后不易形成廣泛的粘連，即克羅恩病。這類患者僅在瘺口周圍或吻合口周圍有少許粘連。

粘連性腸梗阻的發生與腹腔污染程度、腹腔內正常解剖位置的改變關系密切。腹腔因細菌污染（感染）或炎癥物質刺激后，腸壁發生炎癥，繼而發生纖維組織增生，由此形成粘連。所以，腹膜炎的程度越重，粘連也越重，范圍也越廣。重癥胰腺炎患者的粘連就屬此類。機械刺激越多，腸壁炎癥越重，腸粘連也越重。異物刺激也會加重粘連，如絲線縫合的切口下往往是粘連最重的部位。

某些臟器部分或完全切除術后，在腹腔留下明顯空腔，如脾切除術后，小腸移位至脾窩，改變了小腸的正常走行，加上粘連的因素，腸管轉折處很易形成銳角，導致梗阻。如果術后出現營養不良、飲水過多及感染等因素，腸梗阻會即刻發生。腸壁炎癥水腫消退后，梗阻可緩解，但極易復發。

粘連性腸梗阻的發生多是進食食物不當引起，也與季節變化有關。腸管因腸內容物過多或食團過大，在腸管轉折處由鈍角變成銳角，腸內容物無法通過，即發生腸梗阻。以上所述的粘連性腸梗阻均為剖腹手術3個月以后發生的腸梗阻，多為成熟粘連引起的腸梗阻。其實術后早期炎性粘連也可形成腸梗阻。“術后早期炎性腸梗阻”是炎性粘連形成腸梗阻的典型形式。腹腔開放早期，暴露在切口外的腸管也可因炎性粘連與腸壁水腫造成腸道局部運動障礙，導致腸內營養無法實施。

2.腹腔化療引起腸粘連腸梗阻

腹腔化療后，放療藥物可引起腹壁與盆腔壁的劇烈炎性反應，引起較為嚴重的腹腔粘連。這種粘連發生的范圍廣，化療藥物所到之處，均可形成粘連。這種粘連以瘢痕增生為主，觸診腹部堅硬如磐石。腸管被瘢痕致密地禁錮在一起，腸道如在腹膜炎后，有明顯的運動功能障礙，故又稱之為硬化性腹膜炎。據我們的長期隨訪，這類患者經歷數月后雖可耐受腸內營養，卻不能接受營養物質的“頓服”，即進食。歷經數年后，瘢痕才能軟化，腹部才能變軟。

3.放射性腸損傷所致腸粘連

放射性腸損傷可引起腸道的全層損害。損及腸黏膜即為放射性黏膜炎。損傷腸漿膜層，則引起腸壁的炎癥反應與瘢痕增生。由于放射性損傷的表現可在長達數年后才表現出來，腹腔的粘連表現為炎性粘連、膜性粘連和瘢痕性粘連相混。

最典型的是盆腔與下腹部的放射性治療引起的放射性損傷。回腸與盆腔形成粘連固定，進食后稍有不慎即可引起腸梗阻。如同時合并肌層損害，腸管因瘢痕增生，則更易發生梗阻。此時既有粘連的因素，也有腸腔狹窄的因素。而直腸癌術后或子宮切除術后的放射性腸損傷則更重，粘連性腸梗阻也更易發生。因為在手術后發生的粘連，將回腸固定在盆壁的特定位置，腸管再也不能活動，固定腸段（多是回腸末端15厘米處）經射線照射后很快發生腸梗阻。

主要癥狀——痛、吐、脹、閉

腸梗阻一旦發生，梗阻近端，即靠近口腔側的腸道由于內容物的積聚，就會導致腸管擴張。腸內容物停止運行后，原來在蠕動時處于充分混合狀態的腸內容物就會發生靜置時的氣液分離，這些氣體的主要來源是吞咽下的氣體和腸道細菌產氣。由于腸袢是盤曲在腹腔的，所以氣液界面在站立位時是分段的、不相連的。站立位腹部X線檢查發現有腸管擴張、階梯狀的氣液平面，就成為機械性腸梗阻最常用的診斷依據。

機械性腸梗阻發生時，機體會代償性強化腸壁的蠕動，以期克服阻力，恢復腸腔的通暢。這時腸腔內的壓力增高、腸壁的張力增大都會讓患者感到腹痛，并且常有陣發性發作或加重的特點。各種消化液仍舊會進入梗阻近端的腸腔，而擴張的腸壁血管里也會有更多的液體滲到腸腔，這些不斷積聚的氣液會使患者腸管擴張的程度和范圍越來越大，有限的腹部空間容納多量擴張的腸管，必然導致腹脹、惡心、嘔吐。高度的腹脹將使呼吸不暢，下半身血液循環受限，對全身的呼吸循環功能產生非常不利的影響。梗阻遠端的腸管盡管腸蠕動功能正常，但腸腔空虛無物，患者也就沒有肛門排氣排便現象。這就是腸梗阻四大癥狀“痛、吐、脹、閉”的發生機制。

由于大量體液都積聚在梗阻擴張的腸管近端不能被吸收，甚至是嘔吐丟失，梗阻腸腔內的細菌菌群紊亂、過度繁殖，患者常常出現顯著的缺水、電解質紊亂、低血容量，甚至休克。梗阻近端腸壁受壓擴張，局部血液循環受阻，不僅腸壁的通透性加大，容易造成毒素吸收，嚴重時還會發生腸壁的壞死穿孔。這時單純性的腸梗阻就轉化成絞窄性腸梗阻，患者常有嚴重的感染中毒表現，生命處于危急狀態。

禁食飲，保通暢

腸梗阻診斷明確后，首先就是限制消化道的攝入，禁食禁飲。有時還要胃腸減壓，從鼻腔插入胃腸減壓管，進入梗阻近端的腸腔或胃腔，將積存的氣液吸除，減輕腹脹對呼吸循環的不利影響。靜脈輸注葡萄糖和電解質液，不僅要滿足因不能口服的生理需要量，還要盡可能糾正已發生的脫水、低血容量。根據患者的具體狀況預防性地使用抗菌素、解痙藥物緩解腹痛癥狀，少量液體灌腸刺激腸蠕動，口服液體石蠟油或香油或中藥促進腸蠕動等。通過這些努力，期待腸管能自行恢復通暢。同時嚴密監視病情，在梗阻原因無法自行緩解或有絞窄風險時，及時選擇手術治療。

手術目標是去除梗阻因素，恢復腸道的通暢性。如切斷或分離造成腸管壓迫的粘連帶或松解成角的粘連腸管，或切除壓迫或堵塞腸管的腫瘤，將剩余腸管對接起來。若梗阻病變的腸管無法切除解除梗阻，可在梗阻近端的腸管和遠側腸管之間作溝通的短路吻合手術，更困難的情況還有腹壁造口術，將梗阻近端的腸管在腹壁上開口，讓腸腔內容物有個出路，先解除致命的威脅，待患者康復后再作修復性手術。

目前，尚無一致公認有效的預防腸粘連腸梗阻的有效方法。經臨床經驗證實，可供選擇的幾種方法中，一是減輕腸粘連發生的范圍與程度;二是承認粘連不可避免地會發生，但可讓其形成有序、不成銳角的粘連，從而避免腸粘連的發生。

腹腔沖洗，減少粘連

使用生理鹽水進行大量反復多次的腹腔沖洗是迄今為止唯一有效減輕腹腔粘連范圍與程度的方法。沖洗量少則60毫升/公斤體重，多則達300毫升/公斤體重。通過沖洗，可明顯減少腹腔內殘存的異物、破碎壞死的組織、細菌與細菌產物、膿液與纖維斑片（塊） ，減少這些物質刺激腹膜形成的纖維組織增生。

通過對二次手術患者的觀察，我們發現腹腔沖洗可有效減輕腹腔粘連的程度與范圍。前次手術沖洗量大的，再次剖腹進腹后會發現，腸管僅有“薄如蟬翼”、柔如細絲的一層雪白的纖維膜。

另外，很多患者關心是否有藥物能夠預防腸粘連。遺憾的是，通過對多次手術后患者的大量觀察，迄今為止尚沒有一種可以有效減少腹腔粘連的藥物。國內有些文獻宣稱有可以減少腹腔粘連的藥物，且有動物實驗證實，但缺乏多中心大宗前瞻、隨機、雙盲的臨床試驗研究，多為單中心經驗性介紹。在實際工作中進行臨床試驗確實存在困難，一是缺乏對腹腔粘連的定量描述;二是多數患者沒有再次手術的機會觀察腹腔粘連的情況;三是需要長期隨訪;四是腸粘連腸梗阻的發生是多因素的，如進食方式就可導致腸梗阻的發生，更不用說進食的食物種類了。

在腸粘連腸梗阻術后發生腸瘺的患者行再次手術時，我們發現既往手術中添加了某種防粘連的藥物，反而使有些患者較同類手術的粘連更加嚴重，腹腔內遍布瘢痕性粘連，粘連分離異常困難。

腸排列術：最后的手段

腸排列術是在粘連性腸梗阻反復發生、無有效的治療手段時最后使用的一種治療手段。不是首選的手段，不宜廣泛應用。

1.腸排列術的適應證

患者因單純的索帶粘連引起的腸梗阻，在切斷索帶、松解梗阻的腸管后并不需要行復雜的腸排列術。僅在腸粘連腸梗阻反復發生，經兩次以上手術仍發生粘連性腸梗阻的患者才宜施行。少數患者在經歷了廣泛的腸管分離后，腸壁粗糙，腸漿膜層大量破損，預測粘連性腸梗阻將不可避免地發生，也可在術后進行腸排列術。國外文獻報道，僅有10%左右的粘連性腸梗阻患者需行腸排列術。這與我們的手術經驗相符。

2.腸外排列術

需要強調的是行腸外排列術使用的縫線材料。在縫合腸系膜時使用的是可吸收線，其目的是在小腸按術中要求完成“正常的粘連”后，縫線已吸收，不致因縫合不當引起永久的機械性腸梗阻。但在臨床實際應用時，我們發現一些醫生使用的是較難吸收的絲線，其結果是一旦排列不當，就無法靠等待與非手術治療來消除手術后并發癥。

絲線縫合在腸壁與腸壁之間，如果腸道功能恢復而縫線仍固定在兩腸管之間，就可能引起腸漿層與腸壁全層的破裂，最終導致腸瘺的發生。因為問題較多，現今國內外外科臨床已很少使用外排列術。

3.腸內排列術

目前，仍在采用的腸排列術是腸內排列術。腸內排列的方法分為順行與逆行。順行法拔管時不易形成造口瘺，但有引起腸套疊之慮。逆行性雖可避免拔管時的腸套疊，但又有拔管時形成盲腸瘺的可能。

與傳統方法相比，在腸排列術后的11～14天即可拔管。否則，因腸道蠕動恢復，可引起患者腹痛癥狀。此時，粘連已形成，過長放置，意義也不大。

腸排列術的主要不足是增加了手術操作的面積，延長了手術的時間。要完成腸排列，需要反復多次擠捏腸管，會增加腸管充血水腫。變通的辦法是行局部排列，即僅排列管壁粗糙的部分腸管。臨床醫生需要據手術經驗、分離范圍與程度和患者全身狀況，權衡利弊，決定取舍。

少食多餐，預防“粘連”

改變生活方式是防止粘連性腸梗阻頻繁發生的重要手段。這是常為臨床醫生與患者同時忽略的問題。如患者不改變生活方式，仍然大吃大喝，管不住嘴，即使施行了腸排列術，仍會有腸梗阻發生。

正確的飲食方式應是少量多次攝入，即所謂“少食多餐”。避免腸內容物在瞬間增多，使粘連腸管下墜成角。頻繁發生粘連性腸梗阻的患者，不宜進食食糜成團的食物。一是盡量少進食不溶性膳食纖維，如韭菜、竹筍或筍干等，即民間所謂的粗纖維;二是少進食含鞣酸的食物，如柿、山楂與棗。這些食物內的鞣酸會使蛋白質變形并與之形成團塊，進入腸腔后不易為消化液與小腸的機械運動所粉碎，在腸管粘連吊置成角處形成梗阻。