當(dāng)高血壓遇上合并癥如何選藥

曾春雨 張??曄 童?鴻 湯?華 陳清啟

高血壓是目前全球發(fā)病率、致殘率及死亡率最高的疾病。迄今為止，藥物治療仍是目前最有效的手段，但由于高血壓還是心腦腎多種疾病的危險(xiǎn)因素，患者往往合并有其他心腦血管疾病。降壓藥種類繁多，一旦患者合并其他疾病，如何合理用藥，就顯得特別重要。

1.合并血脂異常

>>推薦使用

可選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（又叫“普利”類，特點(diǎn)是藥名后2字均為普利，如卡托普利、依那普利等）、鈣拮抗劑【包括“地平”類（如硝苯地平、氨氯地平等）和維拉帕米、地爾硫】、α受體阻滯劑（如哌唑嗪）。

>>不可用或慎用

（1）利尿劑降壓藥（如氫氯噻嗪）可讓甘油三酯升高，增加血黏度。含有氫氯噻嗪的復(fù)方降壓藥亦可讓甘油三酯、膽固醇升高，降低高密度脂蛋白。

（2）心得安可讓甘油三酯、膽固醇升高，對(duì)控制血黏度不利。

2.合并哮喘

>>推薦使用

首選鈣拮抗劑。鈣拮抗劑除能松弛血管平滑肌，對(duì)支氣管平滑肌也有一定松弛作用，對(duì)哮喘患者有利。但需要注意的是，“地平”類可使心率增快，心率較快的患者就不太適合，應(yīng)該小心使用。地爾硫 ? 和維拉帕米可松弛支氣管平滑肌，還可降低心率，最宜用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患者。

>>不可用或慎用

（1）β-受體阻滯劑（“洛爾”類，如普萘洛爾、美托洛爾）有使支氣管平滑肌收縮的作用，可引起支氣管痙攣，引發(fā)或加重哮喘，重者會(huì)危及生命，所以不能用于有哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者。有哮喘傾向者，如有過(guò)敏性鼻炎、慢性蕁麻疹的患者，也應(yīng)該小心。

（2）“普利”類雖然對(duì)哮喘無(wú)影響，但可引起咳嗽，對(duì)患有呼吸道疾病者也不利。

（3）利尿藥如氫氯噻嗪會(huì)使痰液黏稠度增加，使痰液難以咳出，加重呼吸道阻塞，故高血壓合并哮喘患者應(yīng)慎用或不用。

3.合并糖尿病

糖尿病與高血壓兩病并存時(shí)，會(huì)互為影響，加速心、腦、腎和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。因此，血糖血壓均需要穩(wěn)控，不能顧此失彼。

>>推薦使用

（1）“普利”類和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（“沙坦”類，如纈沙坦、安氯沙坦）：“普利”類常被選用做糖尿病合并高血壓的一線降壓藥，尤其是有蛋白尿的患者。

（2）鈣拮抗劑：也可作為高血壓合并糖尿病患者的第一線降壓藥，尤其適用于有冠狀動(dòng)脈疾病、腎動(dòng)脈狹窄、重度腎功能不全的患者及孕婦，是糖尿病高血壓合并冠心病患者的首選藥物。

（3）α1-受體阻斷劑（如哌唑嗪）：哌唑嗪有良好的代謝效應(yīng)和心血管效應(yīng)，能增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性，適用于合并血脂異常和糖耐量異常的高血壓患者，還能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗。使用哌唑嗪應(yīng)警惕發(fā)生直立性低血壓，特別是老年患者。

（4）美托洛爾：美托洛爾不同于其他“洛爾”類藥，是高選擇性的β1受體阻滯劑，不延遲胰島素誘導(dǎo)低血糖癥狀的恢復(fù)，還可以提高心肌梗死患者的生存率。

>>不可用或慎用

（1）噻嗪類利尿劑：噻嗪類利尿劑對(duì)糖尿病患者的高血壓也有效，但有不良的代謝影響，如加重脂質(zhì)異常、血糖和尿酸水平升高等。

（2）“洛爾”類：“洛爾”類對(duì)糖尿病患者有不良的代謝影響。特別是非選擇性β受體阻滯劑（除開(kāi)“美托洛爾”的“洛爾”類，如普萘洛爾）可使組織產(chǎn)生胰島素抵抗，當(dāng)糖尿病患者用藥過(guò)量產(chǎn)生低血糖時(shí)，可掩蓋低血糖癥狀，并延遲其恢復(fù)時(shí)間。長(zhǎng)期使用“洛爾”類可升高血脂水平。

4.合并冠心病

高血壓患者合并冠心病的幾率是非高血壓者的2～4倍。上世紀(jì)80年代就有人應(yīng)用降壓治療來(lái)預(yù)防高血壓患者發(fā)生冠心病。高血壓合并冠心病時(shí)，目標(biāo)壓為130/80mmHg，舒張壓不宜低于60 mmHg。高血壓患者合并冠心病時(shí)選擇降壓藥時(shí)就應(yīng)兼顧預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化、心絞痛或心肌梗死發(fā)生。

>>推薦使用

（1）各種情況的冠心病患者，一般均適合服用“普利”類。“普利”類既可防治心臟病又可降壓。其中依那普利比卡托普利高8倍，此藥不但具有很強(qiáng)的降壓作用，而且半衰期長(zhǎng)、作用時(shí)間持久，價(jià)格在同類中較便宜，適宜應(yīng)用于基層。此外，依那普利對(duì)人的血糖、尿酸和血脂水平無(wú)明顯影響（尿酸增高者可用氯沙坦替代，可以降低尿酸），既可單獨(dú)使用，又可以與其他降壓藥物聯(lián)合使用，依從性很高。

（2）“普利”類出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)如干咳等，可以用“沙坦”類，如氯沙坦、纈沙坦等代替（編者注：沙坦類降壓藥中，坎地沙坦是佼佼者，詳見(jiàn)本刊2014年第12期44～45頁(yè)）。

（3）“洛爾”類可以降低心肌耗氧量，有效緩解心絞痛，防止惡性心律失常及心臟不良事件的發(fā)生，減少冠心病猝死的發(fā)生率，對(duì)于心力衰竭患者一般從小劑量開(kāi)始服用，嚴(yán)重心力衰竭患者慎用。對(duì)于中青年交感型高血壓患者的降壓效果較好。“洛爾”類是高血壓合并冠心病的基石用藥。

（4）對(duì)于伴有同型半胱氨酸升高的高血壓冠心病患者，應(yīng)積極補(bǔ)充葉酸片，如依那普利葉酸片（10.8毫克/片），每天1片（編者注：詳見(jiàn)本刊2014年12期《防控腦卒中，調(diào)控H型高血壓是“第一要?jiǎng)?wù)”》）。

>>不可用或慎用

長(zhǎng)期應(yīng)用短效鈣拮抗劑，可增加冠心病的總死亡率，尤其對(duì)于嚴(yán)重心力衰竭患者不利。但由于價(jià)格便宜，在廣大的農(nóng)村和基層，患者還在廣泛應(yīng)用這類降壓藥。提醒相關(guān)患者注意，再便宜也不能應(yīng)用！

此外，冠心病常表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭或猝死。不同表現(xiàn)降壓藥的選擇略有不同。

——心絞痛——

高血壓合并冠心病心絞痛患者降壓要緩慢，以防心肌缺血惡化，癥狀加重。理想降壓藥能增加冠脈血流，減輕左室負(fù)荷和降低心肌耗氧量。

>>推薦應(yīng)用

（1）“洛爾”類能降低心肌耗氧量，減輕勞力型心絞痛發(fā)作，是高血壓合并冠心病心絞痛患者首選藥，特別適用于伴有高動(dòng)力循環(huán)（編者注：是指靜息狀態(tài)下心臟的排血量比正常高，容易出現(xiàn)心悸、胸悶、心率增快、焦慮不安等癥）的心絞痛患者。

（2）鈣拮抗劑能擴(kuò)張外周動(dòng)脈、減低心臟前后負(fù)荷、降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠脈血管、增加冠脈血流，符合理想降壓藥條件。

（3）必要時(shí)亦可選用α受體阻斷劑（如哌唑嗪、特拉唑嗪）或吲達(dá)帕胺、柳胺芐心定進(jìn)行降壓治療。

（4）“普利”類在降壓同時(shí)能保持心臟血流量，不增加心率，尚能改善冠心病患者長(zhǎng)期預(yù)后，也是冠心病心絞痛患者的理想降壓藥。

注：上述幾類藥一般用藥7～10天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)，穩(wěn)態(tài)后常規(guī)應(yīng)用可保持24小時(shí)有效擴(kuò)張冠狀血管，有利于控制夜間和清晨心肌缺血。

>>不可用或慎用

長(zhǎng)壓定、利血平、肼苯噠嗪等降壓藥能興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)和血管緊張素系統(tǒng)，釋放兒茶酚胺，誘發(fā)或加重心絞痛。高血壓合并冠心病心絞痛患者禁用。

——急性心肌梗死——

高血壓合并急性心肌梗死患者的目標(biāo)血壓為140/90mmHg。

>>推薦應(yīng)用

（1）既往有心肌梗死的高血壓患者首選“洛爾”類和“普利”類。“洛爾”類對(duì)心肌有保護(hù)作用。急性心肌梗死早期應(yīng)用“洛爾”類可縮小梗死范圍、預(yù)防再梗死和猝死。

（2）“普利”類降壓治療的優(yōu)先適應(yīng)證為心肌梗死后期應(yīng)用，能保護(hù)缺血心肌、縮小梗死面積、減少急性心肌梗死并發(fā)癥和降低病死率。在預(yù)防心肌梗死方面，“普利”類與鈣拮抗劑氨氯地平作用相似。

（3）鈣拮抗劑地爾硫 ? 可降低心肌梗死患者病死率。高血壓合并急性心肌梗死、心力衰竭時(shí)，應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉能改善心肌缺血和緩解癥狀。

>>不可用或慎用

目前不主張“普利”類和“沙坦”類聯(lián)合應(yīng)用保護(hù)心肌。

——心律失常——

高血壓合并冠心病心律失常分緩慢心律失常和快速性心律失常兩種。

>>推薦使用

（1）合并緩慢性心律失常時(shí)，應(yīng)選用能增加心率的降壓藥（如硝酸甘油、硝苯吡啶、“普利”類和利尿藥）。

（2）合并快速性心律失常（如室上性或室性心動(dòng)過(guò)速）時(shí)首選“洛爾”類。“洛爾”類和具有α、β受體阻滯作用的卡維地洛（商品名：達(dá)利全或金絡(luò)）可用于高血壓有室顫猝死危險(xiǎn)的患者。

（3）氯沙坦（或纈沙坦）較阿替洛爾能顯著預(yù)防高血壓患者心房顫動(dòng)發(fā)生，和明顯減少高血壓伴有心房顫動(dòng)患者發(fā)生心腦血管事件。

>>不可用或慎用

（1）維拉帕米、地爾硫、甲基多巴或可樂(lè)寧等在降壓的同時(shí)能減慢心率，合并緩慢性心律失常應(yīng)禁用。

（2）維拉帕米也可作為高血壓合并快速性心律失常的首選藥，但是不能與“洛爾”類伍用，因易發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯或心臟停搏。

——心力衰竭——

高血壓合并冠心病心力衰竭患者的目標(biāo)血壓應(yīng)低于130/80mmHg。

國(guó)內(nèi)外心力衰竭診治指南強(qiáng)調(diào)，利尿藥、“普利”類和“洛爾”類是治療高血壓合并心力衰竭的基石。

>>推薦使用

（1）利尿藥類降壓藥（如雙氫克尿塞、安體舒通）適用于慢性收縮期心力衰竭患者，對(duì)舒張期心力衰竭者慎用。間斷應(yīng)用小劑量利尿藥類降壓藥在控制血壓的同時(shí)，又能緩解心力衰竭的引起的水腫。螺內(nèi)酯能延長(zhǎng)高血壓合并慢性心力衰竭水腫和低鉀血患者的生存期，并能降低其病死率。

（2）“普利”類和“沙坦”類能降低慢性心力衰竭患者發(fā)病率及病死率、心血管事件（如心絞痛、心肌梗死）發(fā)生率和有效預(yù)防心力衰竭，可作為治療慢性收縮期心力衰竭的首選藥，但需要長(zhǎng)期應(yīng)用。不能耐受“普利”類的患者可換用“沙坦”類。

>>不可用或慎用

（1）由于“洛爾”類對(duì)心肌收縮力具有較強(qiáng)抑制作用，心力衰竭初期應(yīng)用宜慎重。有明顯適應(yīng)證時(shí)也要從小藥量開(kāi)始，治療中要嚴(yán)密觀察病情變化。“洛爾”類對(duì)于患者一旦適應(yīng)，應(yīng)不斷加大劑量（如美托洛爾25毫克，每日2次），直至患者耐受，堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，不可中途中斷治療，中斷治療患者心力衰竭會(huì)反彈，加重病情。

（2）鈣拮抗劑硝苯地平控釋片（拜心同）對(duì)重度慢性心力衰竭無(wú)益，慎用。

（3）直接血管擴(kuò)張藥（如哌唑嗪、長(zhǎng)壓定、肼苯噠嗪）能有效延長(zhǎng)高血壓合并心力衰竭患者生存時(shí)間。哌唑嗪能減輕心臟前、后負(fù)荷，對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭，特別是某些難治性心力衰竭患者有良好效果，但長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致體液潴留，需加用利尿藥。

（4）肼苯噠嗪與硝酸酯類聯(lián)用雖可降低慢性心力衰竭患者病死率，長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)大，不易耐受。

5.合并失眠

失眠也是中老年最常見(jiàn)的疾病。當(dāng)高血壓合并失眠時(shí)，主要注意點(diǎn)是鎮(zhèn)靜催眠藥的選擇。

>>推薦使用

降壓藥可選擇“普利”類、“沙坦”類、鈣拮抗劑等;催眠藥宜選用非安定類催眠藥（如唑吡坦、右佐匹克隆）。

>>不可用或慎用

甲基多巴、利血平、可樂(lè)寧等不但可引起失眠，還可以產(chǎn)生抑郁綜合征，造成嚴(yán)重失眠;利尿劑可引起夜間多尿，頻繁起夜而擾亂睡眠，排鉀過(guò)多會(huì)導(dǎo)致心血管節(jié)律性障礙，引起失眠。因此，伴失眠時(shí)以上降壓藥都應(yīng)不用或慎用。

6.合并感冒

對(duì)于高血壓人群來(lái)說(shuō)，感冒了往往會(huì)休息不好，從而導(dǎo)致血壓不穩(wěn)的情況發(fā)生;同時(shí)，人在感冒時(shí)身體狀況較差，若此時(shí)血壓控制不好，更易誘發(fā)腦梗塞和腦出血等意外;更重要的是，高血壓患者一旦感冒了是不可以亂用感冒藥物進(jìn)行治療的，因?yàn)楦忻八幍哪承┏煞謺?huì)導(dǎo)致血壓異常波動(dòng)，嚴(yán)重影響高血壓患者的生命健康。

那么，高血壓患者該怎么選用感冒藥呢？

>>不可用或慎用

（1）含有鹽酸偽麻黃堿（如泰諾、新康泰克、白加黑等）的感冒藥有減輕鼻腔黏膜充血的作用，與此同時(shí)能使血壓升高，且升壓作用持久，加上促使心跳加快等不良反應(yīng)，會(huì)加重高血壓患者的病情，甚至帶來(lái)生命危險(xiǎn)。

所以，對(duì)于血壓輕度升高或控制良好且心臟功能正常的患者，在感冒時(shí)出現(xiàn)鼻塞的癥狀后，可以短期服用含少量鹽酸偽麻黃堿的感冒藥，因?yàn)樗鼘?duì)血壓穩(wěn)定的原發(fā)性高血壓影響相對(duì)較小。如果是中、重度血壓升高或血壓控制不理想的患者，在選感冒藥時(shí)，就應(yīng)盡量避免含有鹽酸偽麻黃堿成分的感冒藥。對(duì)于此類患者，鼻塞癥狀嚴(yán)重時(shí)，可用適量的鹽酸偽麻黃堿滴鼻液滴鼻。因?yàn)樵诰植渴褂名}酸偽麻黃堿，對(duì)血壓的影響相對(duì)口服的要小很多。

（2）含有甘草成分的中成藥，可產(chǎn)生類似于腎上腺皮質(zhì)激素的物質(zhì)，可升高血壓，因此應(yīng)慎用。

7.合并其他疾病

（1）有中風(fēng)或小中風(fēng)病史的高血壓患者，應(yīng)避免使用能產(chǎn)生直立性低血壓的藥物，如哌唑嗪、胍乙啶等。

（2）有抑郁癥病史的高血壓患者，應(yīng)避免使用利血平或作用于中樞神經(jīng)的藥物如可樂(lè)定、甲基多巴等，以免誘發(fā)或加重抑郁癥。此時(shí)，宜選用“普利”類：利尿劑、血管擴(kuò)張劑、鈣拮抗劑。

（3）對(duì)于骨質(zhì)疏松的高血壓病患者，選用髓袢利尿劑（如呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米）以外的利尿劑較為合適（如螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪），可有助于保護(hù)骨結(jié)構(gòu)。

（4）對(duì)于偏頭痛性高血壓患者，宜選用“洛爾”類（如美托洛爾）或鈣拮抗劑（如硝苯地平）等。

（5）痛風(fēng)患者可以選用除利尿劑（包括有利尿藥的復(fù)方制劑）以外的其他降壓藥，因?yàn)槔騽┛墒寡心蛩崴缴摺?/p>

（6）高血壓患者如果合并無(wú)癥狀靶器官損害如左心室肥厚、無(wú)癥狀動(dòng)脈硬化、微量白蛋白尿、輕度腎功能不全等，優(yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（“普利”類）、“沙坦”類、鈣拮抗劑。