交鎖髓內釘治療脛腓骨開放性骨折17例

王小健，高俊，蘇云星

(山西省人民醫院骨科，山西太原 030012)

隨著機動車輛日益增多，車禍意外呈快速增高趨勢。脛腓骨骨折是常見的骨折類型，由于小腿前方肌肉組織較少，且車禍為高能量損傷，故脛腓骨骨折常為開放性，且常表現為創口較大，軟組織挫傷嚴重，傷口污染較重等。若不及時采取有效治療，患者常致殘。對這類骨折的早期治療爭議較多［1］，山西省人民醫院骨科于2010年1月至2013年12月利用交鎖髓內釘治療脛腓骨開放骨折17例，隨訪1年，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 17例脛腓骨開放性骨折均由車禍導致，男13例，女4例;年齡15～57歲，平均(28±7)歲。開放性骨折按改良Anderson-Gustilo分類法分為，Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型13例。脛骨骨折類型有:粉碎性骨折12例，螺旋形骨折1例，斜形骨折2例，橫斷性骨折2例。入院后所有患者均急診進行手術治療。

1.2 術前處理 所有患者入院時首先觀察生命體征、局部傷口情況，有無其他重要系統損傷等。積極對癥治療后，行術前相關檢查及準備。

1.3 手術方法 腰硬聯合麻醉，仰臥位固定患者，除血管損傷需修復病例外，不使用止血帶。傷口徹底清創，根據“4C”原則剪除嚴重挫傷組織。如合并血管神經損傷，視具體情況行修復。這類損傷基本屬于創傷GustiloⅢ型損傷，使用外固定架迅速固定骨折端，以求穩定，盡快修復血管，必要時骨折端行二期手術治療。無血管損傷患者患肢膝關節屈曲90°，助手提拉患者大腿，防止術者向下加壓時骨折端挫傷周圍軟組織。作膝關節前正中縱行切口，于脛骨平臺前方斜坡處向下打入髓釘。腓骨骨折在踝關節10 cm以內需復位固定。創面均給予一期縫合，皮膚剝脫者行反取皮中厚皮片覆蓋創面，面積不足者大腿內側取皮覆蓋。有3例行減張切口，植皮于減張切口創面，平均手術時間約3 h。

1.4 術后處理 抬高患肢，中立位放置，防止腓總神經損傷，術后第2天囑患者進行下肢肌肉等張收縮訓練，減輕水腫。囑患者主動及被動活動患側踝關節，防止踝關節背伸障礙。及時更換滲出敷料。定期復查X線片。合并血管神經損傷者密切觀察修復狀況，必要時及時探查。

1.5 療效評定方法 手術后12個月對骨折愈合情況按照脛骨干骨折John-Wruh評分標準進行評價。

2 結 果

本組患者均獲得隨訪，時間為12個月。17例患者愈合情況按John-Wruh評分標準評定，優13例，良3例，差1例，優良率94.1%。創面愈合情況:一期愈合者15例，局部軟組織壞死再次清創術后行自體植皮術2例。本組中有1例發生淺表軟組織感染，經應用抗生素及局部換藥后無深部感染發生。

3 討 論

脛腓骨骨折是四肢長骨常見的骨折類型。若處理不及時或處理方法不正確，常可導致骨折端不愈合、畸形愈合、傷口感染、骨髓炎、踝膝關節功能差等并發癥。故開放性脛腓骨骨折急診處理的重點是徹底清創，修復血管神經損傷，爭取一期閉合傷口，盡量避免破壞骨折端局部血運的原則下固定骨折端。應該強調指出的是:一期閉合傷口必須在無張力下進行，絕對不可勉強直接縫合。

帶鎖髓內釘治療脛腓骨骨折具有生物力學優點，交鎖髓內釘固定通過中軸線彈性固定，其通過骨干中軸髓腔內固定所受彎應力最小，可使骨折斷端均勻的承受軸向壓力，避免剪、扭等應力，有效防止骨折的短縮、成角及旋轉，最大限度地克服因偏心固定所產生的應力遮擋效應［2］。另外，髓內釘操作大多為閉合打入，減少了破壞骨折端的軟組織，可促進骨折愈合。對于多段骨折，髓內釘還可最大限度的保留骨長度，防止肢體長度縮短、畸形愈合等情況發生。隨著交鎖髓內釘技術的普及和產品的國有化，較為廉價的髓內釘成為治療長骨骨折不錯的選擇。需要提出的是由于鋼板對局部軟組織的愈合影響較大，故不首選。外固定架也非最佳選擇，其主要問題是容易出現支架的松動和釘孔處的感染。

我院收治的17例患者在術后6周和3、6個月定期復查X線片。6周開始在雙拐幫助下5～10 kg部分負重，X線片示有連續骨痂通過骨折線，骨折線模糊時可棄拐完全負重。在完全負重過程中，患者由于痛覺保護等原因，不愿對患肢進行完全負重，導致習慣性跛行。故醫師應注意提醒患者開始行走時速度可以慢，但姿勢不要跛行，雙側肢體交替負重。對不穩定骨折或骨痂延遲生長，限制負重量及延緩負重時間。3個月時相應減少對拐杖的依賴。髓內固定比較牢固，給軟組織的處理或修復提供了比較有利的條件，治療的中后期拆除交鎖螺釘可使靜力交鎖變為動力加壓固定，促進了骨折的愈合［3-4］。

本組中共有10例腓骨骨折作了相應的手術治療。對于腓骨下10 cm內骨折，應予復位固定，穩定踝關節功能。另外，對于粉碎性脛骨骨折，腓骨的復位固定對恢復下肢的長度及力線具有重要意義。對于Ⅲ型開放性骨折，我們部分選用C型臂透視下克氏針閉合穿釘髓內固定腓骨，部分選用腓骨斷端倒打克氏針固定腓骨。

總之，采用髓內釘固定治療脛腓骨骨折，能達到恢復下肢長度、保護骨折端局部血運、穩定骨折端等目的。術后骨折端愈合率高，功能恢復快，是一種較理想的內固定選擇。

［1］ 潘志軍，黃宗堅，袁中興.重度開放性脛腓骨骨折的治療［J］.中華骨科雜志，1997，17(6):373-375.

［2］ Carmine Z，Alexander DF，Alessandro R，et al.Clinical and radiological midterm results from using the fixion expandable intramedullary nail in transverse and short oblique fractures of femur and tibia［J］.J Orthop Trauma，2008，20(9):123-128.

［3］ 張新潮，徐吉.交鎖髓內釘治療脛腓骨開放性骨折46例報告［J］.中華創傷骨科雜志，2003，5(4):381-382.

［4］ 王維山，史晨輝，董金波，等.交鎖髓內釘治療開放性脛腓骨骨折并發癥的原因分析及防治［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(20):1553-1555.