經皮椎體后凸成形術治療嚴重骨質疏松性椎體壓縮骨折

范學輝，董智勇，霍明昌

(青島市膠州中心醫院脊柱外科，山東青島 266300)

經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)已經成為骨質疏松性椎體壓縮骨折的常規治療選擇［1］，目前在臨床上應用越來越廣泛，并且因其即刻穩定骨折椎體、緩解疼痛等優點，取得了良好的療效。但目前對于嚴重壓縮的椎體骨折，因存在骨水泥滲漏等風險，仍是PKP的相對禁忌證，限制了進一步應用。對于嚴重壓縮的骨質疏松性椎體壓縮骨折，我們對經過嚴格選擇的病例，嘗試進行PKP手術治療，取得了優異的臨床結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選自2007年7月至2014年6月收治的18例25椎嚴格選擇的嚴重骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，其中男性6例9椎，女性12例16椎;年齡65～88歲，平均年齡73.4歲;壓縮椎體分布:T10椎體1椎，T11椎體5椎，T12椎體9椎，L1椎體7椎，L2椎體3椎。發病至手術時間1 ～5 d，平均時間2.44 d。

本組入選標準:a)經保守治療無效的疼痛性骨質疏松性椎體壓縮骨折;b)椎體壓縮嚴重，椎體前緣壓縮大于60% ～80%，椎體后壁完整，無骨折塊后退引起的椎管壓迫;c)無神經癥狀的急性創傷性骨折［2］。

排除標準:a)骨折塊的后退引起明顯的椎管壓迫;b)無痛的穩定骨折且病程超過2年;c)一次同時治療3個或以上節段。本組病例一次手術治療1～2個節段［2］。

1.2 手術方法 術前常規行正側位X線及CT檢查，根據術前影像學檢查，確定穿刺點及穿刺針最佳穿刺方向。本組病例均采用單側穿刺［2-4］。術中患者俯臥，C型臂X線機透視下定位，在體表標記椎弓根位置，因術者手術習慣，均選用右側椎弓根穿刺。1%的利多卡因局部麻醉。透視下，嚴格按照術前定位確定穿刺點及穿刺針穿刺方向。經皮經椎弓根穿刺將穿刺針刺入椎體，取出內芯，插入導針，撥出穿刺針外管，沿導針置入工作通道，工作通道刺入椎體內并超過椎體后緣約2～3 mm即可。骨鉆沿工作通道刺入椎體內。鉆頭尖到達距椎體前壁約2～3 mm處，撥出骨鉆后置入球囊。連續透視監測下緩慢向球囊注入造影劑，擴張球囊，觀察椎體高度恢復情況，球囊到達椎體上下終板時，停止加壓。禁忌強求椎體高度復位，避免加壓過大致終板破裂。取出球囊，注入丙烯酸甲酯骨水泥，調配骨水泥，在面團期低壓下注入椎體。C型臂X線機監視骨水泥在椎體內的充盈情況，當骨水泥填充滿意或出現外漏時停止注射。

1.3 觀察指標 術中連續監測患者的生命體征，記錄每椎骨水泥注射量、每椎手術時間及每椎出血量。術后應用10分制視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評分評價患者疼痛和功能改善情況。所有患者術后均常規拍正側位X線片，觀察手術前后椎體前緣、中線、后緣高度改變;觀察骨水泥在骨質疏松椎體內的分布及滲漏情況。所有患者出院后均進行門診隨訪或電話隨訪。

2 結 果

2.1 術中情況 所有患者均安全完成手術。切口均一期愈合。手術平均失血量12 mL，平均手術時間為47.3 min。

本組患者平均每側注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(3.12±1.26)mL，每例患者均采用單球囊擴張，單球囊多節段穿刺時均無破裂。

2.2 術后隨訪情況 本組患者隨訪8～24個月，平均10.6個月。2例患者失訪，其余患者均獲隨訪。本組隨訪患者VAS術前為(8.1±1.8)分，術后末次隨訪為(3.2 ±2.6)分，疼痛均有明顯緩解(P＜0.05)。ODI術前為(53.2 ±3.5)%，術后末次隨訪為(29.3 ±4.1)%，日常生活功能改善(P＜0.05)。

2.3 椎體高度改變 本組患者術前骨折椎體前壁的平均高度為(10.25 ±3.26)mm，術后為(14.21 ±3.28)mm;椎體中線的平均高度為(13.27 ±3.31)mm，術后為(15.92 ±4.03)mm;椎體后壁的平均高度為(21.57±4.32)mm，術后為(22.09±2.84)mm。手術前后椎體前緣及中線高度改變，差異有統計學意義(P＜0.01);椎體后緣改變，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 骨水泥分布情況 本組患者骨水泥越過中線到達椎體對側，骨水泥充填滿意。

2.5 并發癥 本組有5例6椎出現椎體前緣滲漏，4例4椎出現椎間隙少量滲漏，1例1椎出現椎旁少量滲漏，1例1椎因椎體壓縮明顯，前緣部分復位后因缺乏前壁有效阻擋，骨水泥前移至椎體前緣及椎間隙。無臨床癥狀。無椎管內滲漏。患者術后均無感染，未出現截癱、肺栓塞、死亡等嚴重并發癥發生。

2.6 典型病例 a)74歲男性患者，因胸腰部外傷疼痛5 d入院。查體:胸腰段脊柱明顯后凸畸形，T12叩壓痛明顯，胸腰椎活動明顯受限。X線片示T12椎體嚴重壓縮骨折。入院4 d行T12椎體PKP手術，術后第2天下床活動，疼痛明顯緩解。T12椎體壓縮骨折PKP手術前后正側位X線片見圖1～2。

圖1 T12椎體壓縮骨折PKP手術前正側位X線片

圖2 T12椎體壓縮骨折PKP手術后正側位X線片

b)75歲男性患者，因胸背部外傷后疼痛10 d入院。查體:胸腰段脊柱明顯后凸畸形，T11處叩壓痛明顯，胸腰段脊柱活動明顯受限。入院4 d行T11椎體PKP手術，術后第2天下床活動，疼痛明顯緩解。T11椎體壓縮骨折PKP手術前后正側位X線片見圖3～4。

3 討 論

圖3 T11椎體壓縮骨折PKP手術前正側位X線片

圖4 T11椎體壓縮骨折PKP手術后正側位X線片:可及骨水泥前緣及下方椎間隙滲漏

隨著我國社會人口的老齡化，骨質疏松癥的發病率有明顯增加的趨勢。因骨質疏松引起的胸、腰椎骨折也逐年增多。隨著經皮椎體后凸成形術的廣泛開展，大部分骨質疏松性椎體壓縮骨折患者可行PKP治療，并取得了良好的臨床療效。但對于嚴重壓縮的骨折患者(椎體前緣壓縮80%左右)，因穿刺擴張困難，骨水泥滲漏風險高，傳統的觀點認為是PKP的相對禁忌證［3］。

為了更好地評價PKP治療嚴重椎體壓縮骨折患者的安全性和有效性，本組病例經過嚴格選擇，選入患者均壓縮嚴重(椎體前緣壓縮60% ～80%)，經過術前評估及設計穿刺點及穿刺方向，術中C型臂嚴格檢測，檢測球囊擴張及骨水泥注入情況，所有患者均安全完成手術。

本組病例中術后疼痛癥狀和活動功能均有改善，隨訪時VAS和ODI評分均有顯著下降，與術前相比差異有統計學意義(P＜0.05)，椎體前緣及中線高度術后較術前有明顯恢復(P＜0.05)。說明PKP在治療嚴重壓縮的椎體骨折方面，同樣可以有效緩解椎體壓縮骨折患者的疼痛癥狀，改善患者的日常活動功能，恢復患者椎體高度及矯正后凸畸形。

對于嚴重壓縮的椎體骨折患者來說，如何減少骨水泥的滲漏率，尤其是避免椎管內滲漏，提高手術安全性，是至關重要的問題［5-6］。因椎體壓縮嚴重，球囊在椎體內擴張，存在撐破椎體骨皮質或終板的機會，導致骨水泥滲漏率較高。而相關文獻也報告了PKP手術骨水泥滲漏風險［7］。因此術前對穿刺點及穿刺方向的設計尤為重要，通過術前對影像學的評估，設計出最佳的穿刺方向及球囊的最佳置入位置。因椎體壓縮嚴重，球囊置入要求高，為有效擴張椎體，我們設計的穿刺方向為椎體前緣中點及后緣中點連線，沿此連線穿刺，可以將球囊置入椎體中心，達到均勻擴張椎體的目的，有效降低撐破上下終板及骨皮質的風險。

術中C型臂連續監測是必不可少的，可以準確穿刺、準確確定球囊置入位置;擴張球囊過程中準確確定球囊的擴張位置，一旦發現球囊接近上下終板立即停止擴張;骨水泥注入過程中早期發現骨水泥滲漏，一旦出現骨皮質及終板破裂，或者出現骨水泥滲漏，立即停止擴張或注射，可以有效地減少骨水泥滲漏風險。術中擴張過程中切忌強行擴張球囊、追求椎體高度復位。

為有效減少骨水泥滲漏，本研究中骨水泥注射量偏小，研究者另一組病例中平均骨水泥注入量(4.27±1.08)mL［3］。嚴格把握骨水泥注射時機，面團期注射，可以有效減少骨水泥滲漏風險，術中C型臂嚴格檢測，發現骨水泥滲漏立即停止注射。因椎體壓縮嚴重，球囊擴張過程中亦導致終板及椎體前緣破裂，骨水泥注射過程中骨水泥滲漏率明顯增高(12椎滲漏)，尤其前緣破裂復位后因缺乏有效阻擋，骨質疏松嚴重對于骨水泥黏合力差，1例出現骨水泥前移漏出，術中需嚴密監測骨水泥注射過程，一旦出現滲漏，立即停止注射。通過上述措施，可有效預防嚴重并發癥發生，術后患者疼痛改善及功能改善顯著。

綜上所述，通過術前設計及準確穿刺，有效控制骨水泥注射量，應用經皮椎體后凸成形術治療嚴重骨質疏松性椎體壓縮骨折安全、有效。

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