尺神經松解筋膜下前置術治療肘管綜合征17例療效分析

尹鳳舉

(河南省湯陰縣人民醫院骨科，河南安陽 456150)

肘管綜合征(cubital tunnel syndrome，CuTs)是以尺神經支配區的感覺障礙、肌肉萎縮為主要表現，晚期可形成手的爪狀畸形。早期患者常感尺神經單一分布區麻木、不適、疼痛，伴有輕度功能影響，癥狀加重時尺神經支配區感覺顯著減退，肌肉力量減弱，即無力，不能持物，晚期尺側腕屈肌及環、小指屈指深肌麻痹，小魚際肌及骨間肌萎縮，出現爪形指畸形。多數患者來診時以手部麻木、肌肉萎縮就診，此時疾病已為中晚期。診斷明確后應行手術治療，目前手術方式主要為肘管切開尺神經松解前置術，尺神經松解方式已達成共識，但神經前置包括皮下、肌肉內、肌肉下三種方式，療效不一。我院自2009年6月至2012年5月共收治17例診斷明確的肘管綜合征患者，行尺神經松解筋膜下前置術，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17例，男12例，女5例;年齡41～67歲，平均57.2歲。左側7例，右側10例。病程最長3年，最短1.5個月，平均9.3個月。右肘部陳舊性骨折畸形愈合1例，肘外翻4例，骨關節炎3例，無明顯原因9例。

1.2 手術方法 a)手術體位:患者取平臥位，患肢外展于手術桌上，前臂旋后位，上臂靠近腋窩處捆綁止血帶;b)麻醉:臂叢神經阻滯麻醉;c)切口:標記筆劃線，肘部內側切口，以肱骨內上髁前沿約1.5 cm為中心，弧形切口，向近端約9 cm、遠端約8 cm延伸;d)手術步驟:碘酒、酒精消毒、鋪巾，沿標記線切口，逐層切開皮膚皮下至深筋膜，向兩側游離深筋膜，在內髁后方尺神經溝內找到尺神經，用橡皮條牽引保護。向遠近端繼續游離尺神經，近端到內側肌間隔，遠端到尺側腕屈肌兩頭之間，觀察尺神經受壓改變情況，徹底解除所有能使尺神經卡壓因素，解剖分離尺神經伴行的血管束及神經肌支，長度要10 cm以上，將變硬增粗的尺神經外膜打開松解，用5 mg的地塞米松均勻噴涂于尺神經表面;根據尺神經移位后的位置在肱骨內髁前內方皮下切取大小約3.0 cm× 3.0 cm皮下組織筋膜瓣，或者切取屈指總肌及旋前圓肌表面約3.0 cm×3.0 cm大小的肌筋膜瓣向上翻轉懸吊縫合固定尺神經，保持尺神經在組織瓣內能滑動，無張力;e)關閉切口:放松止血帶，徹底止血，清點器械敷料無誤后，放置引流管，逐層關閉切口，包扎;f)術后48 h內拔除引流管。患肢術后石膏托外固定于135°屈肘位，前臂旋后，3周后去除外固定，開始功能鍛煉。

2 結 果

17例病例術后均獲得隨訪1.5年。其中15例癥狀明顯改善，運動及感覺功能均獲恢復;1例感覺功能恢復，運動功能無恢復;1例感覺、運動功能均無恢復。手術療效優良率為87.5%。

3 討 論

3.1 肘管的解剖基礎 在周圍神經卡壓疾病中，肘管綜合征位居第二，僅次于腕管綜合征［1］。肘管解剖基礎為:a)肘關節屈曲運動時肘管的解剖形態改變，解剖形態的改變引起肘管容積的變化。研究表明:肘關節處于伸直位時肘管的容積最大，當肘關節完全屈曲時肘管的容積減少55%［2］。b)肘關節屈曲時尺神經被拉長。肘關節屈曲時尺神經被以肱骨內側髁為中心向遠近端拉長，尺神經緊貼內側髁向內后方滑動。楊云平等［3］研究發現，肘關節屈曲90°時，尺神經被拉長7.2%。c)肘管的近端外側和遠端內側均存在少量肌肉組織，部分肘管弓狀韌帶內含肌纖維，因此肘部肌肉收縮時肘管的容積和內部壓力將增大。肘管內容納尺神經及營養血管外，尚有脂肪及筋膜組織，肘關節屈曲時肘管容積減少、肘管周圍肌肉收縮、尺神經被拉長均可導致肘管內和尺神經壓力增高。在上述因素的共同作用下，尺神經長時間被機械卡壓和慢性缺血，導致肘管綜合征。

3.2 肘管綜合征治療方式 針對于肘管綜合征的形成原因，其治療方法有保守治療和手術治療兩種方式。保守治療包括癥狀早期的患肢制動、局部封閉治療等;手術治療又分為兩個方面:首先是解除尺神經的受壓，其次是防止尺神經再次受壓。常用手術方式包括:尺神經松解和尺神經前置術兩個步驟，松解包括肘管切開減壓、尺神經外膜或束膜減壓;前置方式包括皮下、筋膜下和肌下、肌內前置。如果單純將松解后的尺神經放置于皮下，手術方式簡單但神經表淺，術后易損傷而出現并發癥［4］;而肌下和肌肉內前置，術后早期肌肉組織水腫，對神經進一步壓迫，晚期肌肉活動時同樣會對神經進行壓迫，致神經恢復效果差［5］。有學者［4］采用尺神經松解后前移至筋膜下，既能解除尺神經在肘管內的壓迫，又使移位后的尺神經不至于位置表淺而損傷，同時不會因肌肉的活動造成神經再次受壓，故術后效果良好。

3.3 尺神經松解、筋膜下前置手術技巧 在此手術中我們認為應注意以下幾點:a)游離尺神經的長度至少要10 cm，避免前置后尺神經過度牽拉;b)術中要嚴密保護尺神經伴行血管及進入尺側腕屈肌的運動支;c)神經外膜松解要在放大鏡下進行，用鋒利的手術尖刀切開神經外膜;神經束間松解時要用顯微外科器械及技術，且松解后用地塞米松針噴涂神經表面;d)尺神經前置于深筋膜瓣內時，縫合深筋膜后要使重建的神經通道寬敞，防止再次受壓，可以輕輕提拉筋膜兩端尺神經，觀察其活動度。

總之，我們對肘管綜合征患者采用尺神經松解、筋膜下前置術治療后，獲得了比較滿意的療效，在臨床上值得推廣。

［1］ Dinh PT，Gupta R.Subtotal medial epicondylectomy as a surgical option for treatment of cubital tunnel syndrome［J］.Tech Hand Up Extrem Surg，2005，9(1): 52-59.

［2］ Jones RF.Medial epicond lectomy for the ulnar nerve compression sysdrome of the elbow［J］.Clin Orthop，1979(139):174.

［3］ 楊云平，徐達傳，許本柯.肘管的應用解剖學研究［J］.中國臨床解剖學雜志，2000，18(1):8-10.

［4］ 牛洪峰，孫建華，王立濤，等.帶筋膜尺神經前移治療肘管綜合征［J］.河北醫藥，2003，25(1):26-27.

［5］ Glowacki KA，Weiss AP.Anterior intramuscular transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome［J］.J Shoulder Elbow Surg，1997，6(2):89-96.