兒童睡眠呼吸障礙研究進展

陳龍 趙恬 張佐 李天宇 虎偉娟

·綜 述·

兒童睡眠呼吸障礙研究進展

陳龍 趙恬 張佐 李天宇 虎偉娟

兒童睡眠呼吸障礙主要表現(xiàn)為睡眠時反復發(fā)生呼吸暫停和低通氣，引起低氧血癥和高碳酸血癥，長期發(fā)作可導致患兒出現(xiàn)顱面發(fā)育異常、生長發(fā)育遲緩、性格行為異常，甚至出現(xiàn)系統(tǒng)性高血壓，肺源性心臟病等，嚴重者甚至可以引起碎死。現(xiàn)將其研究進展進行綜述。

兒童；睡眠呼吸障礙；研究進展

兒童的健康成長離不開良好的睡眠，睡眠不僅可以幫助兒童恢復體力、儲存能量，還可促進骨格和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。近幾年，隨著睡眠醫(yī)學的不斷發(fā)展，人們逐漸認識到睡眠呼吸障礙是影響兒童身心健康以及生長發(fā)育的重要因素之一[1]，會對兒童的身心健康造成嚴重危害。

兒童睡眠呼吸障礙是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結構，從而引起的一系列病理生理變化[2]。患兒在夜間可以表現(xiàn)為打鼾、呼吸費力、胸腹反向異常呼吸、經(jīng)常咳嗽、躁動不安、遺尿、多汗等；白天可有鼻塞、張口呼吸、反復中耳炎或上氣道感染、食道反流、易激惹、注意力不能集中、多動、學習成績下降、認知障礙等[3]，長期發(fā)作可有生長發(fā)育遲滯、高血壓、心臟擴大、右心衰竭及肺心病等體征。

1 兒童睡眠呼吸障礙的危險因素

1.1 自身因素 引起兒童睡眠呼吸障礙的常見原因包括上氣道阻力增加而引起順應性改變以及神經(jīng)肌肉異常、肥胖、顱面畸形等因素[2]。1)扁桃體腺樣體肥大：扁桃體及腺樣體肥大是兒童睡眠呼吸障礙最主要的病因[4]，但扁桃體的大小與睡眠呼吸障礙的嚴重程度并沒有顯著關聯(lián)[5]，目前對導致淋巴組織增生的病理生理機制知之甚少。有學說認為，上氣道反復振動可能促進局部炎癥反應的發(fā)展，使粘膜腫脹，淋巴組織增生，致上氣道梗阻[4]。2)神經(jīng)肌肉異常：神經(jīng)肌肉因素在兒童睡眠呼吸障礙的病因學中也很重要。睡眠狀態(tài)下，睡眠呼吸障礙患兒比正常兒童有更多塌陷氣道，上氣道塌陷減少了每分鐘通氣量，使患兒對高碳酸血癥的反應減弱，不能在高碳酸血癥的刺激下提高每分鐘通氣量[5]，從而引睡眠呼吸障礙。3)肥胖：肥胖是兒童睡眠呼吸障礙的高危因素之一。脂肪組織在氣道周圍的肌肉和軟組織中堆積造成上氣道狹窄，且肥胖兒童中樞呼吸調節(jié)系統(tǒng)相對遲鈍。然而肥胖的程度和睡眠呼吸障礙的嚴重程度并無顯著相關[6]。4)顱面畸形：顱面骨是上氣道的骨性支架，因此，任何顱面骨畸形，如鼻后孔閉鎖、小領畸形、顱底畸形等，以及其他引起顱而畸形的綜合征，Down綜合征、Pierre-Robin綜合征，粘多糖貯積癥等所致畸形，都會引起上氣道的狹窄，導致上氣道阻力增加，從而引起睡眠呼吸障礙[7]。

1.2 環(huán)境因素 1)大氣顆粒物：大氣顆粒物空氣中的顆粒物成分復雜，含有大量的碳質組分、多環(huán)芳烴及有毒過渡金屬等，這些物質對呼吸、心血管、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)均有影響[8]。Maha等[9]分析顯示，PM 10的暴露與兒童睡眠覺醒轉換障礙和睡眠盜汗有關。其可能的機制是PM10通過對人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和上呼吸道的影響從而影響睡眠[10]。2)季節(jié)：北美的一項研究顯示，5～9歲兒童的睡眠呼吸障礙與季節(jié)有關，冬春季出現(xiàn)高峰[11]。Greenfeld等[12]采用多導睡眠描記對2178名兒童的睡眠狀況進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)兒童睡眠呼吸障礙存在季節(jié)變異性，可能是由外源性呼吸道感染的季節(jié)性變異引起。3)海拔：中海拔缺氧對健康人的呼吸睡眠產(chǎn)生影響，有人研究高原缺氧使人在睡眠時出現(xiàn)人睡困難，睡著后由于缺氧，出現(xiàn)低氧血癥、周期性呼吸，從而影響健康人睡眠質量及日間功能[13]。4)被動吸煙：“三手煙”(third-hand smoke)即居室內的煙草污染[14]，包括煙灰及其表面的污染物重新釋放或與環(huán)境中其他化合物反應形成的二次污染物。美國2011年至2012年全國兒童普查結果顯示，被動吸煙暴露為8.9%，被動吸煙兒童發(fā)生睡眠問題的危險是非被動吸煙兒童的1.2倍[15]。5)重金屬中毒：李曉華等[16]通過對青島1410例6～12歲兒童調查發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙組兒童鉛中毒占62.3%，非睡眠障礙組兒童鉛中毒占10.8%，提示兒童睡眠障礙與鉛中毒有密切關系，高血鉛水平可能是造成睡眠障礙的重要原因之一。鉛對睡眠的影響可能與其神經(jīng)毒性有關[17]。

2 診斷

2.1 體癥診斷 以下情況至少每周發(fā)生3次，或單一癥狀持續(xù)時間1個月以上者即為睡眠障礙。1)睡眠不安：入睡平均所需時間超過30 min，或每晚睡眠中轉醒頻繁(≥2次/晚)；2)睡眠節(jié)律紊亂:白天睡眠難以控制而夜間清醒，或入睡過早甚至傍晚入睡；3)異態(tài)睡眠:遺尿、磨牙、用口呼吸、呼吸暫停、夢吃、夢游、打熟、喉頭硬噎、夜驚(夢魔)、肢體痙攣性抽動等[18]。

2.2 臨床診斷 兒童呼吸睡眠障礙的臨床診斷主要為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的臨床指標，包括：1)呼吸暫停為呼吸停止≥5 s或2個呼吸周期、暫停指數(shù)AI≥1次/h；2)低通氣指口鼻氣流振幅較基線(氣流停止或下降之前至少2 min或3個呼吸周期平均呼吸幅度)下降50%或持續(xù)2個呼吸周期以上，伴血氧飽和度降低3%以上或覺醒；3)呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI≥5次/h可診斷為兒童OSAS，該指數(shù)5～10為輕度、10～20為中度、20以上為重度[2]。

2.3 量表診斷 依據(jù)兒童睡眠調查量表的評分定義。如Owens等[19]創(chuàng)建的兒童睡眠習慣量表(the Children's Sleep Habitsquestionnaire，CSHQ)，定義其評分>41分為睡眠障礙。Bruni等[20]創(chuàng)建的兒童睡眠障礙調查表(Sleep Disturbance Scale for Children，SDSC)，其總評分轉換后>70分即為睡眠障礙。

3 并發(fā)癥

睡眠呼吸障礙患兒夜間可反復出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣，繼而引起低氧血癥和高碳酸血癥，長期反復發(fā)生則可引起全身多器官和多系統(tǒng)的并發(fā)癥。

3.1 生長發(fā)育遲緩 生長發(fā)育遲緩是睡眠呼吸障礙兒童的常見并發(fā)癥之一。目前多數(shù)研究是通過比較睡眠呼吸障礙治療前后情況來說明患兒治療前的發(fā)育遲緩情況及治療的效果。劉大波等[21]研究認為，患兒長期睡眠障礙可引起生長激素分泌不足，造成其體格發(fā)育遲緩，他們將34例確診為睡眠呼吸障礙的患兒進行生長激素術前、術后監(jiān)測，并與正常兒童對照組進行比較，結果發(fā)現(xiàn)患兒術前生長激素的分泌水平遠低于正常對照組，但術后患兒生長激素的分泌水平，與術前對比有顯著上升，此時與正常對照組的差異并無統(tǒng)計學意義，表明術后患兒睡眠結構趨于正常，其分泌生長激素值同樣趨于正常。

3.2 顱面畸形 兒童出生后顱面部的增長與身體基本一致，但不同時期顱面部各部分發(fā)育的速度各有不同。在兒童發(fā)育任何時期出現(xiàn)睡眠呼吸障礙其顱面發(fā)育都會受到一定的影響，包括腺樣體面容、腭蓋高拱、面高度增加、上前牙前突、下頜骨后縮、舌骨后移、顱底角變小等[22]。可見，睡眠呼吸障礙可致兒童出現(xiàn)一系列的顱面發(fā)育異常表現(xiàn)。

3.3 認知障礙 認知過程體現(xiàn)在兒童從環(huán)境中認識、學習能力。Hamasaki等[23]對包括OSAHS、單純打鼾及健康對照兒童在內的81例6～12歲兒童進行研究，對各組兒童行Rey實驗和心理學測試，發(fā)現(xiàn)OSAHS及部分單純打鼾兒童的得分低于健康對照兒童，由此推論OSAHS和單純打鼾兒童的學習及記憶能力較健康兒童有所降低。

3.4 心血管系統(tǒng)疾病 與成人患者相比，呼吸睡眠障礙的患兒在心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)較少，主要有低氧血癥、高碳酸血癥、肺動脈高壓及其并發(fā)癥等，心律失常、高血壓更為少見[24]。但也有研究表明，睡眠呼吸障礙患兒的高血壓檢出率顯著高于正常人群[25]。

4 治療

4.1 內科治療 1)減肥治療：研究表明，肥胖時脂代謝紊亂，脂肪可在咽部載膜下過度沉積、浸潤，導致咽部肌纖維紊亂，上氣道順應性異常，從而產(chǎn)生上氣道塌陷，呼吸暫停[26]。文獻顯示[27]，體質量每增加10%，呼吸暫停發(fā)病率增長6倍，而體質量每減少10%，呼吸暫停低通氣指數(shù)最大可下降26%。因此，肥胖患者的低氧血癥和阻塞性睡眠呼吸暫停都可以因為減輕體質量和(或)理想體質量的維持而改善。2)體位療法：患者仰臥位和側臥位時呼吸紊亂及缺氧的嚴重程度有明顯的不同，即仰臥位時癥狀較重，而改為側臥位時癥狀減輕[28]。目前認為體位改變導致呼吸紊亂程度改變的原因和上氣道的形態(tài)學變化有關。作為上氣道的咽腔缺乏完整的骨性結構支撐，它主要靠咽腔周圍肌肉收縮來調節(jié)咽腔大小。由于該肌的肌纖維少，血供豐富，收縮迅速，易疲勞。由覺醒轉入睡眠時其肌緊張性降低，加之平臥睡眠時重力因素引起舌根與軟鱷后移，咽腔相對狹小[29]。體位療法主要是使患者在睡眠時盡量采用側臥位睡姿，使上氣道塌陷或阻塞明顯減輕或消失，從而達到阻止病情發(fā)展的目的。3)藥物治療：兒童睡眠呼吸障礙的藥物治療主要有鼻內糖皮質激素噴霧劑及口服白三烯受體拮抗劑。近年國內外研究顯示[30]，睡眠呼吸障礙可對人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，患兒的腺樣體和扁桃體組織中存在白三烯受體表達增強，上氣道淋巴組織及血漿中白三烯以及C反應蛋白水平升高；而睡眠呼吸障礙患兒在切除腺樣體和(或)扁桃體后，血漿中的白三烯和C反應蛋白等炎性因子濃度降低。這些研究結果提示，睡眠呼吸障礙患兒的鼻、咽部粘膜及全身可能存在非特異性炎性反應，有可能通過局部或全身抗炎治療，使增生的腺樣體和扁桃體組織縮小，從而改善病情。

4.2 外科治療 睡眠呼吸障礙發(fā)病主要原因之一是睡眠上呼吸道的阻塞或狹窄造成的。小兒最常見由于腺樣體炎癥反復刺激而發(fā)生增生肥大，常與慢性扁桃體炎合并存在。如不及時手術，長期會造成心血管系統(tǒng)、生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)認知功能的損害，領面部發(fā)育畸形等。一旦確診，手術越早效果越好。術式包括腺樣體鼻內鏡下電動吸割，扁桃體剝離、低溫等離子消融、電烙、吸切鉆囊內扁桃體切除術等。其他外科治療:合并顱面畸形應配合正領治療如牽張成骨術、快速擴弓術；愕咽成形術；頰舌肌前移術；舌根射頻消融術；氣管切開術等。考慮到手術對兒童面部的骨骼發(fā)育及生活質量的影響，這些手術應謹慎選擇[2]。

4.3 正畸治療 正畸治療主要是通過改變下頜的位置，抬高軟腭，使舌體主動或被動前移等方法，從而使上氣道形態(tài)發(fā)生改變，從而達到降低或減輕睡眠呼吸障礙的發(fā)生[31]。對于下頜后縮的患兒，可以使用導下頜向前的矯治器，甚至一些如斜面導板這樣的簡單功能矯治器，都能夠帶來睡眠呼吸功能和頜面形態(tài)的雙重改善[32]。對于下頜不后縮的患兒，如無后牙深覆蓋，可采用各種慢速或快速的擴弓器進行鱷部擴張[33]。擴弓治療能夠有效地使鼻腔和鱷部的骨性氣道改善[34]。對于上頜發(fā)育不足，主要是一些先天畸形患兒，上領前方牽引可以改善面型凹陷和呼吸受限[35]。

4.4 中醫(yī)治療 目前中醫(yī)藥在治療方面積累了一定經(jīng)驗，利用多種手段如中藥、針灸推拿、耳穴、氣功等治療，且取得較好臨床效果[36]。尤其與其他療法聯(lián)合應用，療效更好。

5 結語

兒童睡眠呼吸障礙會引起兒童身心發(fā)育障礙及學習、交往能力下降，應引起關注。目前對于兒童睡眠障礙與睡眠問題等專有名詞的概念界定不一。國內外學齡兒童睡眠障礙發(fā)生率有上升趨勢，影響其發(fā)生的因素有環(huán)境、遺傳、心理行為異常和器質性疾病等，研究結論不完全一致，且影響機制尚不清楚。應在進一步做好對醫(yī)務工作者和家長的睡眠醫(yī)學科普教育和臨床工作的同時，做好睡眠呼吸障礙的調查和研究工作，積極防治兒童睡眠呼吸障礙。

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Progress in study of sleep disordered breathing in children

CHENLong*，ZHAOTian，ZHANGZuo，LITianyu，HUWeijuan.*NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

ZHANGZuo，E-mail：yyzhz6983109@163.com

In recent years，the growing incidence of sleep disordered breathing in children，children with sleep problems gradually attracted people's attention，it has become a pediatric respiratory department of internal medicine，Department of ENT，Department of internal medicine，Department of traditional Chinese medicine，Department of Stomatology，nerves and other disciplines to study the focus of.Sleep disordered breathing in children mainly manifested as recurrent sleep apnea and hypopnea，resulting in hypoxemia and hypercapnia，prolonged seizures can cause children with craniofacial abnormalities，growth retardation，personality，behavior，and even the emergence of system of high blood pressure，pulmonary heart disease，serious even can cause sudden death.Now，we will research progress of the disease were reviewed in this paper.

Children; Sleep-disordered breathing; Research progress

國家自然科學基金資助項目(編號：81260171)；寧夏科技成果轉化資金項目(編號：200612)

750004銀川，寧夏醫(yī)科大學(陳龍、趙恬、李天宇、虎偉娟)；750002銀川，寧夏人民醫(yī)院口腔醫(yī)學中心(張佐)

張佐，E-mail:yyzhz6983109@163.com