依從性評價在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中的研究現狀

趙恬 陳龍 張佐 李天宇 虎偉娟

·綜 述·

依從性評價在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中的研究現狀

趙恬 陳龍 張佐 李天宇 虎偉娟

醫學上的依從性是指患者的行為與醫囑的一致性、不依從是當今醫學面臨的嚴重間題之一。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是患者睡眠期間上氣道反復阻塞或狹窄為特征，造成呼吸暫停、低通氣、睡眠紊亂，是嚴重影響患者生活質量的疾病，且與多系統疾病相關。患者的依從性是各種治療的關鍵。目前患者治療依從性現狀不容樂觀，有關依從性問題一直是醫務工作者關注的領域，本文根據國內外文獻，現將依從性評價在OSAHS患者中的研究現狀進行整理綜述。

依從性；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；口腔矯治器

醫學上的依從性是指患者的行為與醫囑的一致性，不依從是當今醫學面臨的嚴重間題之一[1]。隨著生活水平的提高和科學技術的發展，人們對睡眠障礙類疾病越來越關注，口腔矯治器作為一種治療輕中度OSAHS的簡單有效的方法正在逐漸被患者所接受和認可，但目前人們對口腔矯治器的接受程度不一，有關依從性問題還需進一步研究。現將依從性評價在OSAHS患者中的研究現狀作簡要綜述。

1 依從性的概念及影響因素

1.1 依從性國內外研究起源 在1960年初國外開始研究依從性，1980年后期我國醫務工作者通過對理論研究、藥物治療方法、新技術的發現及運用、影響因素等方面研究開始關注依從性問題。醫療機構率先以合作方式開展治療依從性研究，發表的文獻涉及康復醫學、精神醫學、藥學、護理學、心理學等,研究水平有望提高[2]。且國內在這方面的相關研究較少,尤其缺少對影響口腔矯治器治療依從性的影響因素的較為全面和長期的研究及缺少客觀、精確的評價方法。

1.2 依從性的概念 Haynes等[3]將患者遵從醫囑或醫生治療建議的程度稱為患者的依從性，描述特定人群中的暴露與解釋某些治療失敗或不良事件的基本特征，也可以叫做遵醫性、順應性、順從性和一致性。依從性按執行醫囑類型分為治療依從性、用藥依從性、運動依從性、飲食依從性、生活方式改變的依從性等[4]。

1.3 依從性的分類 有人認為，依從性包括接受性和順應性兩部分[5]。接受性是指患者接觸治療后是否愿意接受治療，順應性是指患者能否按照醫生的指示進行治療行為。按程度分類，依從性分為完全依從、部分依從和完全不依從。完全依從是指患者自愿按時復診、按時按量服藥;半數以上時間自愿復診和服藥視為部分依從,其它時間需提醒和督促;完全不依從是指在家屬督促下勉強復診和服藥,或不能按預約時間復診[6]。

一般來說正確的治療方法可以得到滿意的療效，但現實情況是合適的治療方法在不同患者身上可得出不同的效果，也就是患者對治療方案的執行程度，即依從性。Meslier等[7]發現患者對療效的滿意程度與患者依從性顯著相關(P<0.01)。醫療得以奏效的前提條件是依從性，尤其是慢性無癥狀疾病患者，依從性是影響治療效果的重要因素[8]。目前有自我報告法、檔案記錄法、藥物用量計數法、藥物濃度監測法和藥物療效評價等依從性的測量方法[4]。

1.4 依從性的影響因素 阻礙因素和促進因素這兩大類為依從性的影響因素[9]，主要是患者和醫務人員方面的因素。阻礙依從性的因素有:患者及家屬不重視病情，因各種原因未遵醫囑服藥或擅自更改藥物，醫患之間缺乏足夠有效的交流，使患者對治療方案及病情缺乏認識，從而對醫務人員缺乏信任，對療效喪失信心。促進因素有:醫生在治療前對患者進行健康教育，醫患間充分及時的溝通，把簡單有效的治療方案提供給患者，使患者了解接受的治療及提高對疾病的認識，醫生要關心患者，堅持做用藥記錄。

2 依從性在臨床醫學及口腔醫學中的應用

2.1 依從性在臨床醫學中的應用 一般骨折后的患者要進行康復訓練和肢體功能的恢復，若缺乏康復鍛煉，可因運動和感覺功能障礙導致日常活動能力下降。當合適正確的治療方案確定后，患者的依從性決定疾病的預后和術后效果[10]。一般認為與社會人口學特征、社會心理因素、知識、治療方案等是影響患者依從性的因素[11]。姚彩娟[12]調查骨折患者拒絕早期功能鍛煉原因，懼怕疼痛者占83.9%，其次是擔心骨折移位或不愈合(71.0%)。

藥物治療是防治慢性病主要方式之一。一些慢性病患者如高血壓、糖尿病、冠心病等通常需要長期甚至終身用藥來控制或緩解病情，防止可能的并發癥、病情惡化甚至死亡，有些慢性病即使能夠治愈，也需要很長的療程。長期的治療涉及患者對治療方案的依從性問題[13]。此外，依從性還在精神患者治療方面、乙型肝炎、艾滋病等慢性病中應用廣泛，涉及眼科、耳鼻喉科、口腔科、婦產科等多個臨床醫學領域。1)藥物治療的依從性：患者服藥依從性測量的方法有直接法和間接法：藥物水平檢測法為直接法；藥片計數法、詢問法、問卷調查、藥房記錄等為間接法。藥物治療不依從表現為：未遵醫囑漏服、自行用藥，隨意增減藥物劑量及品種，隨意選擇用藥的時間和順序[14]。藥物用量計數法：用專用藥瓶存放患者服用的藥片或藥液,由醫護人員計算剩余藥物的數量。依從性定量評定公式為：依從性=實服量/醫囑應服總量[15]。自我報告法：通常采用問卷調查,對患者或家屬進行面對面詢問、電話訪問或信訪等方式回答與依從性相關問題,間接了解患者對治療的依從程度,一般認為自我報告法所獲結果可信度最高[16]。目前常用的調查問卷有Morisky服藥依從性量表、Hill-bone服藥依從性量表、依從性自我報告工具等。藥物濃度測量法：可利用現代分析技術對患者的血液、尿液、唾液或毛發[17]中的藥物或代謝物的濃度進行定性或(和)定量監測，客觀評價患者用藥的依從性，也有通過患者的排泄物，主要是尿液中藥物或代謝物與特定試劑顯色反應或化學標記[18]定性或(和)定量測定患者的用藥情況。2)手術治療前后的依從性：手術是外科疾病的重要治療手段，患者手術前后的依從性對治療效果和患者健康的恢復均有較大影響[19]。術前治療依從性問卷有4個項目，包括是否按要求戒煙(1周及以上)、是否按要求戒酒(1周及以上)、是否按要求服藥(沒有少服、漏服)、不依從的原因。術后治療依從性問卷有4個項目,包括是否按要求活動、是否按要求進食、是否按要求拔除各種管道，不依從的原因[20]。問卷中術前治療依從性3項、術后治療依從性3項全部按要求做到的為依從性佳,只要有1項或1項以上未做到者均視為依從性差。

2.2 依從性在口腔正畸學中的應用 正畸治療效果取決于醫患雙方的配合，一方面與醫生的治療水平有關；另一方面與患者的心理狀況和配合程度有關[21]。由于正畸治療療程較長，一般為1或2年，且青少年患者占多數，所以依從性的好壞直接決定治療效果，患者及患者家屬的文化素養、心理狀態、個性特征、醫學知識、患者及家長缺乏交流、治療方案復雜、患者及家長對畸形矯治認識不足或重視不夠、社會經濟環境以及畸形程度的不同，可表現為不同的依從程度。此外，醫務人員的技術水平、醫德醫風及醫療條件、醫療措施等因素也間接地影響患者對醫囑的執行程度。口腔正畸臨床依從性差主要表現為經常不按預約時間復診,矯治裝置經常損壞、丟失,口腔衛生較差等[22]。

3 各種OSAHS治療方法對患者依從性影響因素及評價方式

睡眠呼吸障礙的治療包括持續正壓通氣治療(CPAP)、手術、口腔矯治器治療(OA)[23]。

3.1 持續正壓通氣(CPAP)治療OSAHS的依從性 1)CPAP治療OSAHS的影響因素：CPAP是中、重度OSAHS患者的首選療法，合適的CPAP治療能減輕OSAHS臨床癥狀，提高患者生活質量[24]。雷雯等[25]對經鼻CPAP治療OSAHS患者的依從性分析發現，治療效果、打鼾程度、對疾病認知程度和使用呼吸機過程中是否出現不良反應對其治療依從性影響較大。苑方敏等[26]調查結果顯示，年齡、教育程度、家庭狀況、護患關系等與患者治療依從性密切相關。治療依從性影響因素主要包括患者自身因素和呼吸機因素。2)CPAP治療OSAHS的依從性評價方法：目前已可以客觀測量CPAP工作時間,研究者以每晚應用CPAP的時間(包括運行時間和有效使用時間)及應用CPAP的天數占觀察時間的百分比來衡量依從性,并且比較了主觀報告時間和客觀測量時間之間的關系[27]。Pieters等對36例應用CPAP的患者先后進行了時間分別為(673±235)d和(390±147)d的隨訪，結果顯示其依從性穩定，分別為(5.2±1.5)h/夜、(5±2.3)h/夜。McNicholas等[28]前瞻性地觀察了1 103例接受長期家庭治療的OSAS患者，其中68%的患者5年后仍使用CPAP，堅持使用者平均每晚應用CPAP 5.7 h(3.6～7.0)h。判斷依從性可根據計時裝置提供客觀數據,運行時間測定能夠反映CPAP的有效使用時間。而不同學者對于“依從性”的定義則各不相同。目前多數研究將患者每周使用呼吸機大于5 d且每天使用時間大于4 h定義為依從性好，否則為依從性差[25]。大部分研究把每晚應用呼吸機的時間作為指標,而時間的界限在3～5 h。

3.2 口腔矯治器治療OSAHS的依從性 口腔矯治器(Oral Appliances，OA)主要應用于輕中度OSAHS患者和不能耐受或拒絕CPAP治療的患者。是一種主要的非侵入性的治療裝置。它體積小、方便攜帶、無創、戴用舒適、療效可靠[29]。主要類型有：軟腭矯治器、舌保持器及下頜保持器。因應用軟腭矯治器及舌保持器的患者耐受性較差，故近年來下頜保持器應用較多。大多數下頜保持器是固定的，不能根據每位患者的需要來調節下頜的位置，可調式口腔矯治器可調節下頜前伸量，能相對精確地達到最舒適、適宜的下頜頜位，患者可參與一定程度的修正，取得療效不必完全取得醫師的經驗[30]。Activator型矯治器是單臂卡環固位或箭頭卡環固位,主要用于青春發育高峰期安氏Ⅱ類Ⅰ分類錯頜畸形的矯治，可抑制上頜骨矢狀向生長，刺激下頜骨矢狀向和垂直向生長，可使下頜被動前移[31]。一般而言，下頜前移量與垂直打開量之和在8～10 mm[32]。自行調節式口腔矯治器的固位方式是負壓吸引和倒凹固位。是一種可調式下頜前伸類矯治器,患者可在醫師經驗位基礎上和醫師的指導下根據自身的自覺癥狀自行調節到適宜的下頜位置；下頜有一定程度的開閉和左右運動;矯治器分為兩部分，患者摘戴方便[33]。1)主觀依從性評價：主觀依從性主要是患者通過記日記的方法記錄3個月日程，包括每天的就寢時間，起床時間，戴用矯治器的時間。假設100%睡眠效率，患者總共的睡眠時間是根據就寢時間和起床時間評估的。在戴用1個月、3個月、1年的時間時分別復診，通過調查問卷的方法來評定患者主觀的依從性，患者平均每晚的睡覺時間，患者平均每晚戴用矯治器的時間，每周戴用的天數[34]。2)客觀依從性評價：Lowe[35]在口腔矯治器內置一種依從性監測器，從而成為患者客觀依從性的證據。它的研究發現，患者每天晚上平均戴用口腔矯治器的時間為6.8 h。其目的有2個，一個是評估口腔內細胞毒素對溫度資料記錄儀的影響，另一個是調查溫度資料記錄儀用于測量口腔矯治器的臨床依從性。它在口腔矯治器一側后牙頰側的部位放置一個微小的溫度監測裝置，因為口腔內與環境中的溫度不同，可以通過讀數評估患者的依從性。

4 結語

依從性研究的目的是解決患者的不依從問題[36]。健康教育是提高認知程度最為有效的途徑之一。目前，國內外對CPAP治療OSAHS患者依從性研究和藥物治療OSAHS患者依從性研究較多，但口腔矯治器治療OSAHS患者依從性研究較少，國內缺少對口腔矯治器治療OSAHS客觀有效的評價方法。有文獻表明口腔矯治器治療OSAHS患者的依從性比CPAP治療OSAHS患者依從性好[34]，但如何客觀有效評價口腔矯治器的依從性還需進一步研究。

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Research status of compliance evaluation in patients with OSAHS

ZHAOTian*，CHENLong，ZHANGZuo，LITianyu，HUWeijuan.*NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

ZHANGZuo，E-mail：yyzhz6983109@163.com

The compliance of medicine refers to the consistency of behavior and medical patients.Non Compliance is a serious problem faced by one of the medical.Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)in patients with recurrent upper airway during sleep is characterized by obstruction or stenosis，apnea，hypopnea，sleep disorder，is a serious impact on the quality of life in patients with the disease，and is closely related with various diseases.The compliance of patients is the key to the various of treatment.The present situation of treatment compliance of patients is not optimistic，The compliance of the problem has been the focus of medical workers，In this paper，according to the domestic and foreign literature，The research status of compliance in patients with OSAHS in the evaluation of finish.

Compliance； Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Oral appliance

國家自然科學基金資助項目(編號：81260171)；寧夏科技成果轉化資金項目(編號：200612)

750004銀川，寧夏醫科大學(趙恬、陳龍、李天宇、虎偉娟)；750002銀川，寧夏人民醫院口腔醫學中心(張佐)

張佐，E-mail:yyzhz6983109@163.com