有限內固定治療開放性跟骨骨折

余炳田，鄭季南，李 達，柯清輝

隨著道路交通傷和墜落傷的增多，開放性跟骨骨折有增加的趨勢，其發生率占跟骨骨折的3%～11%。由于開放性跟骨骨折解剖復位困難及軟組織損傷嚴重，術后易引起距下關節活動受限、軟組織壞死，感染導致骨外露及骨髓炎發生，甚至還需截肢，臨床治療相對棘手。2007年7月～2012年8月我科收治GustiloⅠ～Ⅲ型開放性跟骨骨折患者17例，采用有限內固定(克氏針、空心釘)治療，取得了滿意療效。現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組17例，男性15例，女性2例;年齡23～64歲，平均43．5歲。致傷原因:道路交通傷7例，高處墜落傷8例，重物砸傷2例。均為開放性骨折。15例為單一跟骨骨折，1例合并踝關節骨折，1例合并骰骨骨折。根據Sanders骨折分型［1］:Ⅱ型5例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。開放性骨折Gustilo分型［2］:Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型6例。傷后至就診時間2～5h，平均3h。

2 治療方法

對于開放性骨折患者，應盡量急診手術治療。術前常規體格檢查(重要臟器、肌腱、神經、血管是否損傷)、輔助檢查(拍攝跟骨側位和軸位X線片以及盡可能行CT掃描，以制定合適的治療方案)。所有患者均行腰麻或硬膜外麻醉，取側臥位或俯臥位，創口應盡早進行清創，徹底清創是預防開放性跟骨骨折傷口感染的首要環節。清創時應盡可能清除污染物、壞死組織、凝血塊及剝脫的碎骨片。有條件時使用脈沖沖洗器對創面進行沖洗，沖洗液依次為3%過氧化氫、生理鹽水、0．5%碘伏溶液，沖洗液總量一般不少于10L。創面清潔后，傷口在外側采用傷口入路，傷口在內側則加外側切口或經皮X線透視下對骨折進行復位。復位時仔細閱片，根據骨折移位情況選擇一個或幾個支撐點，如較大且穩定的骨塊，一般選擇距骨。先將較大骨塊固定在距骨上，其他骨塊利用牽引、撬撥、推壓等方法復位后，與該骨塊或距骨固定而維持位置，盡量恢復跟骨的寬度、內側縱弓、關節面平整。骨折復位穩定后再次檢查傷口，清創沖洗，并決定如何覆蓋軟組織。對Ⅰ、Ⅱ型傷口，創面無軟組織缺損，可置引流管，一期縫合。Ⅲ型傷口的處理較為困難而且預后不一。如果軟組織損傷嚴重，需要廣泛清創，常需皮瓣移植以覆蓋創面。皮瓣移植可根據傷口情況在不同時期進行。因嚴重開放性跟骨骨折感染的發生率比較高，一期皮瓣移植的危險性較大，因此多不主張清創后進行，可先用VSD封閉缺損傷口，待局部創面干凈后移植皮瓣，但應盡早進行，減少感染的機會。

3 術后處理

患肢抬高約30°，根據傷口類型選用抗生素預防感染:Ⅰ、Ⅱ型傷口采用一代頭孢，Ⅲ型傷口采用三代頭孢加環丙沙星或甲硝唑。術后注意觀察傷口及創面的滲血、滲液情況，每天更換無菌敷料，術后24h內拔除引流管。監測感染相關指標(血常規、血沉、C反應蛋白)，如有感染跡象，行分泌物細菌培養，明確細菌種類和敏感抗生素后更換治療，一般持續到感染控制或患者出院。術后第2天可以開始足趾活動和小腿肌肉收縮練習，待組織愈合后開始踝關節和距下關節活動鍛煉，至少術后3個月開始下床逐漸負重鍛煉。

4 評價指標

術后1、3、6個月、1年拍攝X線片，包括跟骨側位和軸位像，測定B?hler角、Gissane角，并與術前比較。臨床評估參照Maryland足部評分系統［1］評價術后恢復程度(優:90～100分，良:75～85分，可:50～74分，差:＜50分)。

5 統計學處理

采用SPSS13．0統計軟件。計量資料采用結果以(ˉx±s)表示，t檢驗組間比較，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

5例Ⅰ型開放性骨折傷口挫傷較輕，經清創后一期愈合。6例Ⅱ型開放性骨折4例清創后一期愈合，2例經換藥肉芽創面植皮后愈合。6例Ⅲ型開放性骨折中2例經清創后一期愈合，4例創面軟組織缺損:2例清創后行腓腸神經血管皮瓣移植修復創面，2例局部轉移皮瓣移植修復創面。全部病例中，有2例Ⅱ型開放傷口及4例Ⅲ型開放傷口在術后3d內創面分泌物培養出致病菌，經治療均在術后4周內培養轉陰，影像學上無骨感染的表現。所有病例均未一期植骨。術中關節面的塌陷均得到復位，跟骨寬度、高度均恢復。全部患者獲得隨訪6～12個月，平均10個月，復位無丟失，骨折均愈合。Maryland足功能評價:優11例，良4例，可1例，差1例;優良率達88．2%。術后患者的B?hler角(29．5±5．3)°、Gissane角(127．5±6．1)°較治療前(10．5±6．7)°、(133．5±7．5)°顯著改善，P＜0．05。典型病例見圖1～3。

圖1 患者男性，43歲，道路交通傷。GustiloⅢ型跟骨骨折，采用多根克氏針內固定。a、b．手術前傷口情況、術后傷口一期愈合;c、d．手術前后X線片

圖2 患者女性，38歲，高處墜落傷。GustiloⅢ型跟骨骨折，采用多根克氏針內固定。a、b．手術前傷口情況、術后皮緣壞死缺損經鄰位皮瓣植皮修復傷口愈合;c、d．手術前后X線片

圖3 患者男性，21歲，重物砸傷。GustiloⅢ型跟骨骨折，采用多根空心釘內固定。a、b．手術前后X線片;c．術后皮緣壞死缺損經腓腸神經營養血管皮瓣覆蓋傷口愈合

討 論

隨著高速交通工具的增多，以及建筑業的發展，跟骨骨折更為常見。閉合性跟骨骨折近年來報道較多，診治已漸為人們所熟悉。而開放性跟骨骨折相對少見，其發生率占跟骨骨折的3%～11%。開放性跟骨骨折是一種極為嚴重的損傷，其治療難點在于嚴重的軟組織損傷同時伴嚴重的跟骨關節內粉碎移位，既要正確處理好軟組織損傷，挽救并解決軟組織覆蓋，避免或降低感染程度，也要處理好跟骨關節內骨折復位。手術治療的標準在于恢復跟骨體的長、寬、高及其B?hler角和Gissane角，恢復距下關節面的外形，恢復腓骨長短肌腱走行的腓骨下間隙，目的在于減少創傷性關節炎和腓骨下間隙撞擊綜合征［3］。因此治療開放性跟骨骨折關鍵在于恰當地處理軟組織損傷的修復和骨折精確復位之間的平衡。

對于開放性跟骨骨折初期治療十分重要，在其他嚴重合并傷傷情判斷準確后，要盡快進行傷口清創處理。早期徹底清創是預防開放性跟骨骨折傷口感染的首要環節。清創時沖洗液總量應達9～10L，以創口內肉眼干凈、無雜質和異物為準，游離污染的小骨片也應去除。有條件最好使用脈沖式沖洗。清創后骨折復位和固定的方法應根據軟組織損傷及骨折的嚴重程度和類型等進行選擇。固定方法的選擇應當選擇小型內固定(如克氏針、拉力螺絲釘、空心釘)。與跟骨鋼板固定相比，其對周圍組織剝離少，跟骨的血運破壞較小，創傷小，手術時間短，操作簡單，并發癥少，固定后不增寬跟骨體積，可大大降低應用鋼板固定產生的皮緣壞死、傷口感染、金屬異物反應及骨髓炎并發癥。筆者通過對17例開放性跟骨骨折采用小型內固定治療，取得良好的治療效果。術中銳性剝離軟組織，保護骨膜，直視下應用骨刀撬起塌陷的關節面，保證關節面的良好對位。應用多枚克氏針、空心釘對復位后形成的“空殼”進行超關節三維支撐固定，形成類似“棚架”的立體結構［4］，能對復位后的骨折塊起到良好的固定作用。小型內固定放置應充分考慮載距突、后距下關節面、跟骨結節這些骨質堅強部位，使固定得到堅強的支撐，進而利于早期進行功能鍛煉。同時，小型內固定在早期(一般在手術后3個月)就能拆除。而在固定期間，患者一般為無負重狀態，這樣跟骨受到的應力比較小，因此骨折不需要堅強的內固定，只要保證穩定即可;此外，有限內固定的有效固定還有助于維持患者的血供，因此愈合較快［5］。而部分負重時，患者骨折已經恢復堅強的功能，因此將內固定拆除也不會影響骨折愈合。也有學者［6］推薦外固定架固定如HoffmannⅡ架等，認為它對GustiloⅡ、Ⅲ型開放性跟骨骨折都適用，可減少軟組織損傷，固定效果滿意，療效肯定。

足后部的軟組織覆蓋非常有限，可較形象地比喻為“皮包骨頭”。開放性跟骨骨折時軟組織損傷比較嚴重，感染和壞死的發生率較高。因此，治療開放性跟骨骨折的最大挑戰和關鍵是正確處理好軟組織損傷，挽救并解決軟組織的覆蓋，避免感染［7］。對于不同程度的軟組織損傷采用不同的治療措施，對于GustiloⅠ、Ⅱ型傷口，常可在急診徹底清創后閉合傷口，軟組織覆蓋問題不大。對于Ⅲ型傷口的處理較為困難而且預后不一，尤其是ⅢB、ⅢC型傷口，軟組織損傷嚴重，需要廣泛、徹底清創，常需皮瓣移植或植皮覆蓋創面。目前皮瓣修復方法主要有小腿內側皮瓣、小腿外側皮瓣、局部轉移皮瓣、交腿皮瓣和游離皮瓣等［8］，各有其優缺點，應根據軟組織缺損的部位和面積進行選擇。皮瓣修復時遵循就近避遠、就簡避繁的原則，移植的皮瓣應具有致密耐磨、不易滑動及有感覺功能的特點。我科應用腓腸神經營養血管皮瓣覆蓋創面取得良好療效。腓腸神經營養血管皮瓣的供血血管恒定，供血充足，不犧牲小腿供血動脈，解剖表淺，操作簡單，可獲得較長的蒂部，旋轉靈活，皮瓣厚度適中，耐磨損，尤其適用于修復踝關節周圍、足跟等處的皮膚軟組織缺損［9］。

綜上所述，應用有限內固定治療開放性跟骨骨折能滿足足部生物力學的要求，具有微創、出血量少、操作簡單、手術時間短、局部組織損傷小、根據骨折病情隨時調整等優勢，故對于開放性跟骨骨折使用有限內固定是較好的選擇之一。為保證手術成功需注意以下幾點:(1)創面要徹底清創與止血，清除失活及污染重的組織，確保創面清潔，可保一期治愈;(2)盡早皮瓣轉移移植閉合創面;(3)以最小的侵襲復位骨折，以最小的內置物穩定骨折。

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