超前多模式聯合鎮痛在人工膝關節置換術后關節功能恢復的效果觀察

梁曉燕，陸 皓，蔣建芳

人工膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療晚期膝關節骨性關節炎疼痛、畸形、活動受限的最主要方法［1］。TKA手術的成功很大程度上依賴術后的功能鍛煉［2］，而TKA術后疼痛將限制患者術后主、被動活動及功能鍛煉，嚴重影響了患者術后的心理及功能恢復，使患者無法參與正常的生活和社交活動。

我科自2012年1月開始創建無痛病房，將超前多模式聯合鎮痛方法應用于人工膝關節置換圍手術期，取得良好效果，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 2012年1月～2013年12月，180例TKA患者按入院先后順序隨機分為觀察組和對照組，各90例。觀察組男性34例，女性56例;年齡55～78歲，平均66．8歲。骨性關節炎62例，類風濕性關節炎28例。對照組男性29例，女性61例;年齡52～80歲，平均68．7歲。骨性關節炎58例，類風濕性關節炎32例。兩組患者在年齡、性別、診斷、手術方式、假體類型等一般資料差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。兩組所有患者手術均采用前正中切口和內側髕旁入路，由同一術者完成手術。

2 方法

2．1 觀察組 術前3d給予非甾體類抗炎藥(依托考昔)120mg口服，每日1次，用于術前預防性超前鎮痛。術前配制嗎啡5mg、腎上腺素0．3mg、羅哌卡因150mg混懸液并稀釋至100mL備用。術中取1/2的量注射于安放假體的周圍組織，剩余1/2注射于周圍組織及皮下脂肪。術后常規應用靜脈自控鎮痛泵(PCIA)(芬太尼1．2mg+生理鹽液120mL，持續48h);靜滴帕瑞昔布鈉30mg，連用3d;術后6h繼續給予依托考昔120mg口服，從術后第1天開始，每天1次，連用7d。術后持續冰敷24h。

2．2 對照組 患者離開手術室前，利用現有靜脈通道連接PCIA，當患者自覺疼痛加劇時，可自行按壓給藥控制按鈕，單次給藥，使泵內速度暫時加快，以盡快減輕疼痛，若疼痛難以忍受時口服曲馬多或肌肉注射杜冷丁。術后持續冰敷24h。

3 評價方法 術后靜息及活動時疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評分［3］。由疼痛管理小組護士于術后8、12、24、48、72h患者靜息痛及術后24、48、72h運動關節疼痛時進行VAS評分(表1、2)。分別于術前、術后2周、術后1、6個月，采用美國特種外科醫院膝關節評分法(HSS)對手術側的膝關節進行評分。HSS評分內容包括疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩定性10分。優:85～100分，良:70～84分，中:60～69分，差:＜60分［4］，見表3。患者對術后疼痛控制及康復訓練的滿意度術后4周由疼痛管理小組護士進行統計(表4)。

4 統計學處理 采用SPSS13．0統計分析軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間或組內比較采用t檢驗或χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

5 結果

5．1 兩組術后靜息狀態下的VAS評分比較 觀察組患者術后疼痛程度顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0．05，表1)。

5．2 兩組術后運動狀態下的VAS評分比較 觀察組患者術后疼痛程度顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0．05，表2)。

5．3 兩組術后HSS評分比較 觀察組患者術后膝關節功能顯著優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0．05，表3)。

5．4 兩組對術后疼痛控制及康復訓練的滿意度比較 觀察組明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0．05，表4)。

表1 兩組患者術后靜息狀態下的疼痛VAS評分(分)

表2 兩組患者術后運動狀態下的疼痛VAS評分(分)

表3 兩組術前和術后的HSS評分比較(分)

表4 兩組患者對術后疼痛控制及康復訓練的滿意度

討 論

超前多模式鎮痛方法應用于TKA圍手術期降低了術后的疼痛程度。骨科術后疼痛很大部分原因是由于前列腺素的合成導致的，而人類前列腺素的合成由2種不同的環氧化酶，即環氧化酶1和環氧化酶2來催化［5］。筆者通過在圍手術期應用環氧化酶2(依托考昔、術后應用帕瑞昔布鈉)，減少了關節置換導致的前列腺素合成，很好地發揮了超前鎮痛這一技術，超前阻止或減輕置換過程中中樞神經的致敏作用及感受傷害的傳入，使置換后疼痛減輕。從表1、2可以看出，觀察組術后不同時間點靜息痛及術后運動疼痛VAS評分明顯低于對照組。

TKA后疼痛的控制是早期順利進行康復鍛煉的前提。隨著關節外科技術的發展，關節置換手術逐年增多，TKA術后關節功能恢復在于早期功能鍛煉，而往往好多患者因為疼痛不敢進行功能鍛煉，只有保證了關節置換術后的無痛效果，患者才能早期進行功能鍛煉［6］。從表3可以看出，觀察組膝關節效果優于對照組。

人工全膝關節置換術后有效疼痛控制可提高患者的滿意度。全膝關節置換后急性期疼痛一直作為臨床的重要難題，嚴重影響了TKA患者術后的心理及功能恢復。患者的滿意度主要取決于膝關節功能恢復的程度，而屈曲活動度是關節功能在恢復期最直觀的表現。筆者在術前即對患者進行疼痛宣教，使患者樹立“無痛康復”的信心，術后及早干預，采用多種鎮痛方式，使TKA患者術后疼痛降低或達到無痛，才能保證功能鍛煉的質量，加快關節功能的恢復。

［1］胡三蓮，丁佳鳳，許鑫，等．全膝關節置換術后患者居家康復鍛煉效果的影響因素分析［J］．護士進修雜志，2012，27(10):919-921．

［2］方淑鶯，康焱，黃天雯，等．無痛病房模式在早期人工膝關節置換術后的效果評價［J］．中山大學學報，2012，13(2):202-205．

［3］錢燕，董文君，胡三蓮，等．多元式鎮痛對全膝置換術患者功能鍛煉的效果觀察［J］．護士進修雜志，2012，27(8):680-682．

［4］郭芝蘭，王惠會．全膝關節置換圍手術期綜合性干預對術后康復的影響［J］．成都醫學院學報，2012，7(2):84-85．

［5］張博，曲鐵兵，方超華，等．全膝關節置換多模式聯合鎮痛的短期效果［J］．中國組織工程研究，2012，16(52):9717-9721．

［6］蔣濤，瞿玉興，許建安．多模式鎮痛在初次全膝關節置換中的應用［J］．中國組織工程研究，2012，16(30):5540-5543．